PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN Berangkat dari : Puskesmas Sungai Raya

(Tempat Kedudukan)
PUSKESMAS SUNGAI RAYA Ke : Desa Sarang halang
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 6,5 Telp. ( 0517 ) 23443 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Kecamatan Sungai Raya – 71271 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
Syahrudin, S.Kep.Ns
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19691210 199101 1 003
I. Tiba di : Sarang halang Berangkat dari : Sarang halang
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Pada tanggal : 19 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Sungai Raya
Yanthi Lusiana P. Pada tanggal : 19 Agustus 2022
2. Nama
008.10.006
3. NIK
Kepada :
4. a. Pangkat dan golongan menurut PP No.11/2003 a. Perawat Kepala Desa Sarang halang
Kepala Desa Sarang halang
b. Jabatan b.Pemegang Progaram TB

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

5. Maksud perjalanan dinas Pengawasan / Pendampingan Minum Obat penderita I. Tiba di : Berangkat dari :
penyakit menular menahun ( PMO ) Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
6. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
7. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Raya
b. Tempat tujuan b Desa Sarang halang
8. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari II. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Raya
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2022 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
9. Pengikut - KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
10. Pembebanan anggaran :
a.Instansi
b. Mata Anggaran
11. Keterangan lain-lain
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
Dikeluarkan di : Sungai Raya III. CATATAN LAIN-LAIN
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesankan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
RUSMADI, SKM peraturan Keuangan Negara apabila Negara pmendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.
NIP. 19700205 199002 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN Berangkat dari : Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
PUSKESMAS SUNGAI RAYA Ke : Desa Sarang halang
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 6,5 Telp. ( 0517 ) 23443 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Kecamatan Sungai Raya – 71271 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
Syahrudin, S.Kep.Ns
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19691210 199101 1 003
II. Tiba di : Sarang halang Berangkat dari : Sarang halang
12. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Pada tanggal : 19 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Sungai Raya
Yanthi Lusiana P. Pada tanggal : 19 Agustus 2022
13. Nama
008.10.006
14. NIK
Kepada :
15. a. Pangkat dan golongan menurut PP No.11/2003 a. Perawat Kepala Desa Sarang Halang
Kepala Desa Sarang Halang
b. Jabatan b.Pemegang Progaram TB

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

16. Maksud perjalanan dinas Pengawasan / Pendampingan Minum Obat penderita V. Tiba di : Berangkat dari :
penyakit menular menahun ( PMO ) Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
17. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
18. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Raya
b. Tempat tujuan b Desa Paring Agung
19. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari VI. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Raya
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2022 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
20. Pengikut - KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
21. Pembebanan anggaran :
a.Instansi
b. Mata Anggaran
22. Keterangan lain-lain
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
Dikeluarkan di : Sungai Raya VII. CATATAN LAIN-LAIN
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesankan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
RUSMADI, SKM peraturan Keuangan Negara apabila Negara pmendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.
NIP. 19700205 199002 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN Berangkat dari : Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
PUSKESMAS SUNGAI RAYA Ke : Sarang Halang
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 6,5 Telp. ( 0517 ) 23443 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Kecamatan Sungai Raya – 71271 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : Syahrudin, S.Kep.Ns
NIP. 19691210 199101 1 003
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
III. Tiba di : Desa Sarang Halang Berangkat dari : Desa Sarang Halang
23. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Pada tanggal : 19 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Sungai Raya
Yanthi Lusiana P. Pada tanggal : 19 Agustus 2022
24. Nama
008.10.006
25. NIK
Kepada :
26. a. Pangkat dan golongan menurut PP No.11/2003 a. Perawat Kepala Desa Sarang Halang
Kepala Desa Sarang Halang
b. Jabatan b.Pemegang Progaram TB

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

27. Maksud perjalanan dinas Pengawasan / Pendampingan Minum Obat penderita IX. Tiba di : Berangkat dari :
penyakit menular menahun ( PMO ) Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
28. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
29. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Raya
b. Tempat tujuan b Desa Sarang Halang

30. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari X. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Raya
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2022 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
31. Pengikut - KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
32. Pembebanan anggaran :
a.Instansi
b. Mata Anggaran
33. Keterangan lain-lain
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
 Dikeluarkan di : Sungai Raya XI. CATATAN LAIN-LAIN
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN XII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesankan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
RUSMADI, SKM peraturan Keuangan Negara apabila Negara pmendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.
NIP. 19700205 199002 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN Berangkat dari : Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
PUSKESMAS SUNGAI RAYA Ke : Desa Sarang Halang
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 6,5 Telp. ( 0517 ) 23443 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Kecamatan Sungai Raya – 71271 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
Syahrudin, S.Kep.Ns
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19691210 199101 1 003
IV. Tiba di : Sarang Halang Berangkat dari : Sarang Halang
34. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Pada tanggal : 19 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Sungai Raya
Yanthi Lusiana P. Pada tanggal : 19 Agustus 2022
35. Nama
008.10.006
36. NIK
Kepada :
37. a. Pangkat dan golongan menurut PP No.11/2003 a. Perawat
Kepala Desa Sarang Halang
Kepala Desa Sarang Halang
b. Jabatan b.Pemegang Progaram TB

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

38. Maksud perjalanan dinas Pengawasan / Pendampingan Minum Obat penderita XIII. Tiba di : Berangkat dari :
penyakit menular menahun ( PMO ) Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
39. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
40. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Raya
b. Tempat tujuan b Desa Sarang Halang
41. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari XIV. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Raya
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2022 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
42. Pengikut - KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
43. Pembebanan anggaran :
a.Instansi
b. Mata Anggaran
44. Keterangan lain-lain
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
 Dikeluarkan di : Sungai Raya XV. CATATAN LAIN-LAIN
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN XVI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesankan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
RUSMADI, SKM peraturan Keuangan Negara apabila Negara pmendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.
NIP. 19700205 199002 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN Berangkat dari : Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
PUSKESMAS SUNGAI RAYA Ke : Desa Sarang Halang
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 6,5 Telp. ( 0517 ) 23443 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Kecamatan Sungai Raya – 71271 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
Syahrudin, S.Kep.Ns
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19691210 199101 1 003
V. Tiba di : Sarang Halang Berangkat dari : Sarang Halang
45. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Pada tanggal : 19 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Sungai Raya
Yanthi Lusiana P. Pada tanggal : 19 Agustus 2022
46. Nama
008.10.006
47. NIK
Kepada :
48. a. Pangkat dan golongan menurut PP No.11/2003 a. Perawat Kepala Desa Sarang Halang
Kepala Desa Sarang Halang
b. Jabatan b.Pemegang Progaram TB

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

49. Maksud perjalanan dinas Pengawasan / Pendampingan Minum Obat penderita XVII. Tiba di : Berangkat dari :
penyakit menular menahun ( PMO ) Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
50. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
51. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Raya
b. Tempat tujuan b Desa Sarang Halang
52. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari XVIII. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Raya
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2022 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
53. Pengikut - KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
54. Pembebanan anggaran :
a.Instansi
b. Mata Anggaran
55. Keterangan lain-lain
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
 Dikeluarkan di : Sungai Raya XIX. CATATAN LAIN-LAIN
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN XX. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesankan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
RUSMADI, SKM peraturan Keuangan Negara apabila Negara pmendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.
NIP. 19700205 199002 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN Berangkat dari : Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
PUSKESMAS SUNGAI RAYA Ke : Desa Sarang Halang
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 6,5 Telp. ( 0517 ) 23443 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Kecamatan Sungai Raya – 71271 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
Syahrudin, S.Kep.Ns
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19691210 199101 1 003
VI. Tiba di : Sarang Halang Berangkat dari : Sarang Halang
56. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Pada tanggal : 19 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Sungai Raya
Yanthi Lusiana P. Pada tanggal : 19 Agustus 2022
57. Nama
008.10.006
58. NIK
Kepada :
59. a. Pangkat dan golongan menurut PP No.11/2003 a. Perawat Kepala Desa Sarang Halang
Kepala Desa Sarang Halang
b. Jabatan b.Pemegang Progaram TB

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

60. Maksud perjalanan dinas Pengawasan / Pendampingan Minum Obat penderita XXI. Tiba di : Berangkat dari :
penyakit menular menahun ( PMO ) Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
61. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
62. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Raya
b. Tempat tujuan b Desa Sarang Halang
63. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari XXII. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Raya
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2022 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
64. Pengikut - KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
65. Pembebanan anggaran :
a.Instansi
b. Mata Anggaran
66. Keterangan lain-lain
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
 Dikeluarkan di : Sungai Raya XXIII. CATATAN LAIN-LAIN
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN XXIV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesankan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
RUSMADI, SKM peraturan Keuangan Negara apabila Negara pmendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.
NIP. 19700205 199002 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN Berangkat dari : Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
PUSKESMAS SUNGAI RAYA Ke : Desa Sarang Halang
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 6,5 Telp. ( 0517 ) 23443 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Kecamatan Sungai Raya – 71271 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
Syahrudin, S.Kep.Ns
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19691210 199101 1 003
VII. Tiba di : Sarang Halang Berangkat dari : Sarang Halang
67. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Pada tanggal : 19 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Sungai Raya
Yanthi Lusiana P. Pada tanggal : 19 Agustus 2022
68. Nama
008.10.006
69. NIK
Kepada :
70. a. Pangkat dan golongan menurut PP No.11/2003 a. Perawat Kepala Desa Sarang Halang
Kepala Desa Sarang Halang
b. Jabatan b.Pemegang Progaram TB

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

71. Maksud perjalanan dinas Pengawasan / Pendampingan Minum Obat penderita XXV.Tiba di : Berangkat dari :
penyakit menular menahun ( PMO ) Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
72. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
73. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Raya
b. Tempat tujuan b Desa Sarang Halang
74. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari XXVI. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Raya
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2022 Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
75. Pengikut - KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
76. Pembebanan anggaran :
a.Instansi
b. Mata Anggaran
77. Keterangan lain-lain
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
Dikeluarkan di : Sungai Raya
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RAYA
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
RUSMADI, SKM
NIP. 19700205 199002 1 001
XXVII. CATATAN LAIN-LAIN
XXVIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesankan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara pmendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.