PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
Jln. Poros Desa Sungai Buluh Kec. Singingi Hilir 29563
e-mail: pkmsungaibuluh@gmail.com HP.085263682910

Lembar Ke : .........................................
Kode No : .........................................
Nomor : .........................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Puskesmas Sungai Buluh

Nama pegawai yang diperintahkan EKA ZARWATI, AMK

2

3 a. Pangkat / golongan a. Penata Tk. I / III D

b. Jabatan b. Perawat Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4 Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Pelayanan

Imunisasi

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Puskesmas Sungai Buluh

a. Tempat berangkat
6
b. Posyandu Harapan Kita Desa
b. Tempat tujuan
Sungai Buluh

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 21 Januari 2020
8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

Pembebanan anggaran
9 a. Instansi a. Puskesmas Sungai Buluh
b. Mata anggaran

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Sungai Buluh

Pada tanggal, 21 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULUH

Ns. EUIS KURNIAWATI, S. Kep

Penata
NIP.19820207 200701 2 007