PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
J Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / /BOK/ /2022

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
Leani Maelani,AM.Keb/ 19871116201001 2 009
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda TK-I /IIIb
b. Jabatan / Instansi Bidan Mahir
c. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan UKBM Posbindu Lansia
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cireunghas
b. Tempat Tujuan b. Desa
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat -11 - 2022
Tanggal harus kembali -11 - 2022
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : - 11- 2022

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVb

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVb
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVb
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/X/2021

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 d. Pangkat dan Golongan BHL
e. Jabatan / Instansi Bidan
f. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan & Pemantauan Kesehatan Kerja
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 c. Tempat Berangkat c. Puskesmas Cireunghas
d. Tempat Tujuan d. Desa Bencoy
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat - 10 - 2021
Tanggal harus kembali - 10 - 2021
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
c. Instansi a.
d. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 1 - 10 - 2021

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2020

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 g. Pangkat dan Golongan BHL
h. Jabatan / Instansi Bidan
i. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan & Pemantauan Kesehatan Kerja
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 e. Tempat Berangkat e. Puskesmas Cireunghas
f. Tempat Tujuan f. Desa Cireunghas
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 28 - 12 - 2020
Tanggal harus kembali 28 - 12 - 2020
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
e. Instansi a.
f. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 12 - 2020

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 NIP. 19741010 200604 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2020

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 j. Pangkat dan Golongan BHL
k. Jabatan / Instansi Bidan
l. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan & Pemantauan Kesehatan Kerja
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 g. Tempat Berangkat g. Puskesmas Cireunghas
h. Tempat Tujuan h. Desa Cipurut
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 18 - 12 - 2020
Tanggal harus kembali 18 - 12 - 2020
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
g. Instansi a.
h. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 12 - 2020

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2020

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 m. Pangkat dan Golongan BHL
n. Jabatan / Instansi Bidan
o.Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan & Pemantauan Kesehatan Kerja
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 i. Tempat Berangkat i. Puskesmas Cireunghas
j. Tempat Tujuan j. Desa Tegal Panjang
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 30 - 12 - 2020
Tanggal harus kembali 30 - 12 - 2020
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
i. Instansi a.
j. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 12 - 2020

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2021

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 p. Pangkat dan Golongan BHL
q. Jabatan / Instansi Bidan
r. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Kerja dengan Pencegahan, Penanganan
Covid 19
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 k. Tempat Berangkat k. Puskesmas Cireunghas
l. Tempat Tujuan l. Desa Bencoy
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 2 - 1 - 2021
Tanggal harus kembali 2 - 1 - 2021
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
k. Instansi a.
l. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 1 - 2020

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2021

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 s. Pangkat dan Golongan BHL
t. Jabatan / Instansi Bidan
u.Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Kerja dengan Pencegahan, Penangan
Covid 19
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 m. Tempat Berangkat m. Puskesmas Cireunghas
n. Tempat Tujuan n. Desa Cikurutug
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 16 - 1 - 2021
Tanggal harus kembali 16 - 1 - 2021
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
m.Instansi a.
n. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 1 - 2021

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2021

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 v. Pangkat dan Golongan BHL
w. Jabatan / Instansi Bidan
x. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Kerja dengan Pencegahan, Penangan
Covid 19
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 o. Tempat Berangkat o. Puskesmas Cireunghas
p. Tempat Tujuan p. Desa Cireunghas
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 18 - 1 - 2021
Tanggal harus kembali 18 - 1 - 2021
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
o. Instansi a.
p. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 1 - 2021

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2021

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 y. Pangkat dan Golongan BHL
z. Jabatan / Instansi Bidan
aa. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Kerja dengan Pencegahan, Penangan
Covid 19
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 q. Tempat Berangkat q. Puskesmas Cireunghas
r. Tempat Tujuan r. Desa Cipurut
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 20 - 1 - 2021
Tanggal harus kembali 20 - 1 - 2021
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
q. Instansi a.
r. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 1 - 2021

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas KM 10 No.28 DesaCipurutKec.Cireunghas
Email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 800 / / BOK/PKM/2021

1 Pejabatyangberwenangmemberiperintah KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nita Kusumah, Amd.Keb
perjalanan dinas
3 bb. Pangkat dan Golongan BHL
cc. Jabatan / Instansi Bidan
dd. Tingkat BiayaPerjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Kerja dengan Pencegahan, Penangan
Covid 19
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum
6 s. Tempat Berangkat s. Puskesmas Cireunghas
t. Tempat Tujuan t. Desa Tegal Panjang
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat 25 - 1 - 2021
Tanggal harus kembali 25 - 1 - 2021
8 Pengikut: Nama TanggallahirKeterangan
1. a.

2. b.
9 PembebananAnggaran
s. Instansi a.
t. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cireunghas

PadaTanggal : 2 - 1 - 2021

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa

NIP. 19741010 200604 1 006

 I. Berangkatdari : Puskesmas Cireunghas
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19741010 200604 1 006741004 1 006
II. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba : Berangkatdari :
Padatanggal Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

(………………………………………………..…) (……………………………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : PuskesmasCireunghas Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebut
(Tempatkedudukan) atasperintahnyadansemata-
Padatanggal : matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

dr. Yosef Sasmita, MH.Kes

Pembina/IVa
NIP. 1741010 200604 1 006
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankelapaaannya.