Berangkat Dari

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 6/4/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Bumi Raya
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Bumi Raya Berangkat Dari : Desa Bumi Raya
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 6/4/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 6/4/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : RIANTI, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Bumi Raya Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 6/4/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 6/4/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 6/4/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 6/4/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 8/4/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Wunduwatu
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK /UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Wunduwatu Berangkat Dari : Desa Wunduwatu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 8/4/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 8/4/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Wunduwatu Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 8/4/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 8/4/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 8/4/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 8/4/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 11/4/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Lalobao
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Lalobao Berangkat Dari : Desa Lalobao

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 11/4/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 11/4/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Lalobao Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 11/4/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 11/4/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 11/4/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 11/4/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12/4/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Punggapu
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Punggapu Berangkat Dari : Desa Punggapu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 12/4/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 12/4/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c.
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Punggapu Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 12/4/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 12/4/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 12/4/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 12/4/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 14/04/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Lalonggombu
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Lalonggombu Berangkat Dari : Desa Lalonggombu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 14/04/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 14/04/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c.
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Lalonggombu Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 14/04/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 14/04/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 14/04/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 14/04/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16/04/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Andoolo
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Andoolo Berangkat Dari : Desa Andoolo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 16/04/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 16/04/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ZAINAL SILONDAE ZAINAL SILONDAE
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Andoolo Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 16/04/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 16/04/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 16/04/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 16/04/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 18/04/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Alengge Agung
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Alengge Agung Berangkat Dari : Desa Alengge Agung
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 18/04/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 18/04/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Alengge Agung Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 18/04/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 18/04/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 18/04/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 18/04/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 20/04/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Kelurahan Alangga
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Kelurahan Alangga Berangkat Dari : Kelurahan Alangga

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 20/04/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 20/04/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
LURAH LURAH
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Kelurahan Alangga Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 20/04/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 20/04/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 20/04/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 20/04/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 22/04/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Desa Ataku
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Ataku Berangkat Dari : Desa Ataku

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 22/04/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 22/04/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Ataku Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 22/04/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 22/04/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 22/04/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 22/04/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25/04/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Motaha, Desa Andoolo Kec. Andoolo Ke- : Kelurahan Potoro
Kode Pos 93810 Email:puskandoolo2021@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : 445 / / BOK / UPTD Pusk.ADL / IV / 2022 Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012

II.  Tiba di Kelurahan Potoro Berangkat Dari : Kelurahan Potoro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 25/04/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 25/04/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Rianti, AMd.Keb
LURAH LURAH
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Kelurahan Potoro Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 25/04/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 25/04/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 25/04/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 25/04/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM.,M.Kes
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM.,M.Kes Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.