PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Deni Albarata,SKM, M.Kes / 19850720 201001 1 013
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sido Mulyo
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002
 I       Berangkat dari : Pangkalan Balai
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
08 Agustus 2021ber tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 015 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................

VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. (angka 8 Surat
Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggraeni,S.Kep,Ns,M.Kes
/ 19830808 201001 2 025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sido Mulyo
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002
 I       Berangkat dari : Pangkalan Balai
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin,SST, M.Kes / 19860823 200902 2 006
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Semuntul
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

 NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ade Kurniah Asih,SKM /19770802 20060 4 2009
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Semuntul
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juni 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002
 I       Berangkat dari : Pangkalan Balai
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM, M.Si /19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sp.Rambutan
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 06 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

 Dikeluarkan di : Pangkalan Balai
Tanggal : Juli 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
 NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Rika Victoria,SST / 19880320 201001 2 021
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sp.Rambutan
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 06 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
 a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggraeni, S.Kep, Ners, M.Kes
/1986,823 200903 2006
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tanjung Api-APi
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
 V Tiba di
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
: Pangkalan Balaialai
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
: 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ade Kurniah Asih,SKM / 19770802 20060 4 2009
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tanjung Api-Api
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
 Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM,M.Si / 19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sungai Dua
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
 Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Rika Victoria,SST / 19880320 201001 2 021

             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
a. Pembina / IV.a
b. Staf Akreditasi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sungai Dua
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021
    
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : bBerangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM,M.Si / 19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tanjung Lago
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 14 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021
    
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
Deni Albarata, SKM, M.Kes / 19850720 201001 1 013
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tanjung Lago
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 14 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
 Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ade Kurniah Asih,SKM / 19770802 20060 4 2009
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sukajadi
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 07 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
 Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggareni,S.Kep,Ns, M.Kes
/ 19830808 201001 2 025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sukajadi
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 07 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

 Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesy Yusdana,SST/19871130 200903 2003
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Talang Jaya Betung
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 10 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................
 II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang
Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Rika Victoria, SST / 19880320 201001 2 021
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Talang Jaya Betung
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 1- Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................
 II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang
Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM, M.Si / 19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Petaling
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 17 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
 NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggareni,S.Kep, Ners, M.Kes
/ 19830808 201001 2 025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk I / III.d
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan
Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Petaling
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 17 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
 Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggareni,S.Kep, Ners, M.Kes
/ 19830808 201001 2 025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Pangkalan Balai
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 10 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
 Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana,SST / 19871130 200903 2 003
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Jakabaring
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 27 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
 Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Rika Victoria,SST / 19880320 201001 2 021
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Jakabaring
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 27 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
 Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggareni, S.Kep, Ners, M.Kes
/198308082010012025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Gasing
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 26 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ade Kurniah Asih,SKM / 19770802 20060 4 2009
a. Penata TkI / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Gasing
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 26 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Wardiyah,SKM, M.Kes / 19740809 199301 2 001
a. Penata TkI / III.d
b. Kasi Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Cinta Manis
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 31 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan, SKM, M.Si / 19720101 199403 1 008
a. Penata TkI / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Cinta Manis
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 31 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin,SST,M.Kes /19860823 200903 2006
a. Penata Muda TkI / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Kenten Laut
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 21 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana,SST / 19871130 200903 2 003
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Kenten Laut
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 21 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana,SST / 19871130 200903 2 003
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sembawa
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 28 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin,SST,M.Kes /19860823 200903 200
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sembawa
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 28 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggareni,S.Kep, Ners,M.Kes
/198308082010012025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sungai Dua
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................
 ...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Rika Victoria,SST / 19880320 201001 2 021
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Pengumbuk
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 31 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

 Dikeluarkan di : Pangkalan Balai
Tanggal : Juli 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ..........................................
 NIP ........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin,SST, M.Kes / 19860823 200902 2 006
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Pengumbuk
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 31 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan, SKM, M.Si / 19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sungsang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 31 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana, SST / 19871130 200903 2 003
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sungsang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 31 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana,SST / 19880320 201001 2 021
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Karang Agung Ilir
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 21 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM, M.Si / 19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Karang Agung Ilir
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 27 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

 Dhany Asmara, SKM, M.Kes
NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Wardiyah, SKM, M.Kes / 19740809 199301 2 001
a. Penata Tk I / III.d
b. Kasi Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Karang Manunggal
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

 Dhany Asmara, SKM, M.Kes
NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggraeni,S.Kep, Ners,M.Kes
/ 19830808 201001 2 025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Karang Manunggal
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

 Dhany Asmara, SKM, M.Kes
NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin,SST,M.Kes / 19860823 200903 2 006
a. Penata Muda TkI / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Mekarsari
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana, SST / 19871130 200903 2 003
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Mekarsari
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

 Dhany Asmara, SKM, M.Kes
NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin,SST,M.Kes / 19860823 200903 2 006
a. Penata Muda Tk I /III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Dana Mulya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 23 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM, M.Si /19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I /III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Dana Mulya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 23 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM, M.Si /19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I /III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. PuskesmasTelang Jaya Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 21 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Siska Anggraeni,S.Kep,Ns,M.Kes/198308082010012025
a. Penata / III.c
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Telang Jaya Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 21 Juli 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juli 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana,SST / 19871130 200903 2 003
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Makarti Jaya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 16 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Rika Victoria,SST / 19880320 201001 2 021
a. Penata Muda Tk I /III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Makarti Jaya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 16 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

 Dhany Asmara, SKM, M.Kes
NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin,SST,M.Kes/19860823 200903 2006
a. Penata Muda Tk I /III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Muara Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 18 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ade Kurniah Asih,SKM / 19770802 200604 2 009
a. Penata Tk I /III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Muara Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 18 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Wardiyah,SKM,M.Kes / 19740809 199301 2 001
a. Penata Tk I /III.d
b. Kasi Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Srikaton
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Siska Anggraeni,S.Kep,Ns,M.Kes/ 198308082010012025
a. Penata /III.c
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Srikaton
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 19 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Ilaika Nusirwan,SKM,M.Si / 19720101 199403 1 008
a. Penata Tk I /III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tirta Harja
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 20 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Deni Albarata,SKM, M.Kes/ 19850720 201001 1 013
a. Penata Tk I /III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tirta Harja
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 20 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Wardiyah,SKM, M.Kes/ 19740809 199301 2 001
a. Penata Tk I /III.d
b. Kasi Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Margo Mulyo
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Devi Agustin, SST, M.Kes/ 19860823 200902 2 006
a. Penata Muda Tk I / III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Margo Mulyo
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Hesi Yusdana, SST / 19871130 200903 2 003
a. Penata Muda Tk I /III.b
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Daya Utama
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

 Dhany Asmara, SKM, M.Kes
NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
Deni Albarata,SKM, M.Kes/ 19850720 201001 1 013
a. Penata Tk I / III.d
b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Kesga dan Gizi
Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Daya Utama
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 05 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Devi Agustin,SST, M.Kes/19860823 200903 2006
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Dana Mulya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 29 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 29 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Devi Agustin,SST, M.Kes/19860823 200903 2006
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Makarti Jaya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 15 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Hesy Yusdana,SST /19871130 200903 2003
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Makarti Jaya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 15 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggraeni, S.Kep, Ners, M.Kes
/ 198308082010012025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata /III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Makarti Jaya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 15 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Ima Lestari Liana,SKM, M.Kes
/19710624 199303 2004
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Pembina /IV.a
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Akreditasi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Makarti Jaya
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 15 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Deni Albarata,SKM, M.Kes/19850720 201001 1013
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk I /III.d
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Muara Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggraeni,S.Kep,Ners, M.Kes
/198308082010012025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata /III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Muara Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Hesy Yusdana,SST /19871130 200903 2003
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Muara Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Devi Agustin,SST, M.Kes/19860823 200903 2006
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Muara Telang
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Devi Agustin,SST, M.Kes/19860823 200903 2006
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Srikaton
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Hesy Yusdana/19871130 200903 2003
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Srikaton
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Wardiyah,SKM,M.Kes / 19740809 199301 001
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk I /III.d
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Kasi Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Srikaton
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Hesy Yusdana/19871130 200903 2003
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tirta Harja
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 17 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Rika Victoria,SST /19880320 201001 2 021
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tirta Harja
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 17 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggraeni,S.Kep,Ners, M.Kes
/198308082010012025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata /III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Tirta Harja
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 17 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Siska Anggraeni,S.Kep,Ners, M.Kes
/198308082010012025
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata /III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Margo Mulyo
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 22 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Devi Agustin,SST, M.Kes /19860823 200903 2006
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I / III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Margo Mulyo
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 22 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Emi Satriyanti,S.Kep/19781031 200701 2011
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata / III.c
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Promkes Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Margo Mulyo
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 22 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
Kabupaten Banyuasin
dr. Hj. Reny Sahara,M.Kes/196508101996032001
a. Pembina Tk I / IV.b
b. Sekeratris Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin
c.  
Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Daya Utama
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali c. 23 Juni 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Juni 2021
 Pengguna Anggaran

Dr. dr. Rini Pratiwi, M.Kes

NIP. 19750506 200604 2 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Hesy Yusdana/19871130 200903 2003
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Kesga dan Gizi Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Daya Utama
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 23 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/Kes/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

       
1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
             
             
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Verawati,SST,M.Kes /19870222 201001 2 015
             
           
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk I /III.b
menurut PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Perencanaan Dinkes Kab.Banyuasin
 
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.  
         
           
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Perjalanan Dalam Daerah Kegiatan
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pembinaan /
Supervisi AKI dan AKB Tahun 2021

     
5. Alat angkut yang dipergunakan   Umum
             
6. a. Tempat berangkat a. Pangkalan Balai (Banyuasin)
 
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Daya Utama
           
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 23 Agustus 2021
     
8.   Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.      
9. Pembebanan anggaran    
a. Instansi   a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
b. Mata anggaran b. No. Rek : 5.1.2.04.01.0001

10. Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Tanggal : Agustus 2021
 Kuasa Pengguna Anggaran

Dhany Asmara, SKM, M.Kes

NIP 19770915 200003 1 002

I       Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 08 Agustus 2021

Ke member : Telang Jaya Telang

An
KA UPT PKM......................

...............................
NIP ......................................

II Tiba di : Telang Jaya Telang Berangkat dari : Telang Jaya Telang

Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Ke : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 08 Agustus 2021

   
III Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  

   
(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP  
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : Pangkalan Balaialai

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
08 Agustus 2021ber perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 015 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka UPT PKM ........................ KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................................. ..........................................
NIP ........................................ NIP ..........................................
VI Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (angka 8 Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B
296/MK/I/14/1974)