TAHUN 2021

NO SPD
AKUN 6280.QAA.101.101A.524111
MAKSUD Dalam rangka kegiatan respon kasus penyaluran
bantuan ATENSI
NO SURTUG 894/4.6.1/BS.01.02/4/2021
TANGGAL SURTUG 5 April 2021
NAMA PPK Indrawan
NIP PPK 19660511 198903 1 002
NAMA BENDAHARA Friska Ekawati
NIP BENDAHARA 19961213 201802 2 001
 DAFTAR PENERIMA SPJ HARIAN KEGIATAN PESERTA ATAU NARASUMBER
1 23 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

GOLONGAN UANG UANG JUMLAH TANGGAL KETERANGAN

NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN BERANGKAT TUJUAN TANGGAL PULANG KETERANGAN UANG HOTEL INSTANSI JUMLAH HARI INAP
RUANG HARIAN TRANSPORT HARI BERANGKAT INAP

1 Indrawan 19660511 198903 1 002 Penata Tk I III/d Kepala Seksi Layanan Rehabilitasi Sosial Bekasi Cianjur 430000 800000 3 07 April 2021 09 April 2021 570000 BRSLU Budhi Dharma Bekasi 2 (Dua) Malam

2 Angga Prasetia Permana 19920113 201802 1 001 Pengatur II/c Calon Perawat Terampil Bekasi Cianjur 430000 800000 3 07 April 2021 09 April 2021 570000 BRSLU Budhi Dharma Bekasi 2 (Dua) Malam

5 #N/A

6 #N/A

7 #N/A

#N/A

#N/A
 KEMENTERIAN SOSIAL RI. Lembar Ke :
BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA BUDHI DHARMA DI BEKASI Kode :
Jl. HM. Joyomartono No. 19 Margahayu Bekasi Timur Telp. 021-8814179 Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Budhi Dharma Di Bekasi

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Indrawan

19660511 198903 1 002

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Tk I

III/d
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Seksi Layanan Rehabilitasi Sosial BRSLU Budhi
Dharma Bekasi

c. Tingkat menurut peraturan c. C

perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas : Dalam rangka kegiatan respon kasus penyaluran bantuan
ATENSI

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Transportasi Darat

6 a. Tempat Berangkat a. Bekasi

b. Tempat Tujuan b. Cianjur

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) hari

b. Tanggal berangkat b. 07 April 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 09 April 2021
tempat baru

8 Pengikut / nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan / anggaran
a . Instansi a. Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Budhi Dharma Di
Bekasi
b. Akun b. 6280.QAA.101.101A.524111

10 Surat Tugas No. 894/4.6.1/BS.01.02/4/2021

Keterangan lain-lain
Tanggal 5 April 2021

Dikeluarkan di : Bekasi
Pada Tanggal : 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /

Tanggal : 2021

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian :
3 (Tiga) hari x @ Rp 430,000 Rp 1,290,000

2 Transport : Angkutan Darat

Bekasi ke Cianjur PP Rp 800,000

3 Uang Penginapan
2 (Dua) Malam x @ Rp 570,000 x 30% Rp 342,000

Rp 2,432,000

Terbilang : Dua Juta Empat Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah

Bekasi,

Telah dibayarkan uang sejumlah : Telah menerima jumlah uang sebesar :

Rp. 2,432,000 Rp. 2,432,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima :

Kepala Seksi Layanan Rehabilitasi Sosial
BRSLU Budhi Dharma Bekasi

Friska Ekawati Indrawan

NIP. 19961213 201802 2 001 NIP. 19660511 198903 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 2,432,000

Yang telah dibayar semula : Rp 2,432,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

 BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA BUDHI DHARMA DI BEKASI
Jl. HM Joyomartono No. 19 Margahayu Bekasi Timur Telp. 021-8814179

Tahun Anggaran : 2020

Nomor Bukti :
Akun : 6280.QAA.101.101A.524111

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Budhi Dharma Di
Bekasi

Uang Sejumlah : Rp. 2,432,000

TERBILANG Dua Juta Empat Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah
:

Untuk Pembayaran Biaya perjalanan dinas An. Indrawan

:
Dalam rangka kegiatan respon kasus penyaluran bantuan ATENSI

Dari : Bekasi ke Cianjur PP

Berdasarkan SPD : Pejabat Pembuat Komitmen Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Budhi Dharma Di
Bekasi

Nomor : /
Tanggal : 2021

Bekasi,
An. Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima :
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Seksi Layanan Rehabilitasi Sosial BRSLU
Budhi Dharma Bekasi

Indrawan Indrawan
NIP. 19660511 198903 1 002 NIP. 19660511 198903 1 002
 LAMPIRAN :

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP.

KEMENTERIAN SOSIAL RI.

BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA BUDHI DHARMA DI BEKASI
Jl. HM Joyomartono No. 19 Margahayu Bekasi Timur Telp. 021-8814179

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indrawan

NI P : 19660511 198903 1 002

Jabatan : Kepala Seksi Layanan Rehabilitasi Sosial BRSLU Budhi Dharma Bekasi

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) Nomor , /

Tanggal, 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport : Angkutan Darat

Bekasi ke Cianjur PP Rp 800,000

Jumlah : Rp 800,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di
kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,
Mengetahui/menyetujui Pelaksana SPD
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Seksi Layanan Rehabilitasi Sosial BRSLU Budhi
Dharma Bekasi
Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia (BRSLU) Budhi Dharma di Bekasi

Indrawan
NIP. 19660511 198903 1 002
 Indrawan
NIP. 19660511 198903 1 002
 Indrawan Indrawan
NIP. 19660511 198903 1 002 NIP. 19660511 198903 1 002
golongan pangkat jenis
- - PESERTA
Juru Muda I/a NARASUMBER
Juru Muda Tk I I/b
Juru I/c
Juru Tk I I/d
Pengatur Muda II/a
Pengatur Muda Tk I II/b
Pengatur II/c
Pengatur Tk I II/d
Penata Muda III/a
Penata Muda Tk I III/b
Penata III/c
Penata Tk I III/d
Pembina IV/a
Pembina Tk I IV/b
Pembina Utama Muda IV/c
Pembina Utama IV/d