KONTRAK BELAJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan :

Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Instansi :
Kabupaten/Kota :
Kegiatan : Pelatihan Teknis PPKS bagi
Kabupaten/Kota Tahun 2023
Tanggal :
Angkatan :

berkomitmen untuk mematuhi tata tertib dan mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran
Pelatihan Teknis PPKS bagi Kabupaten/Kota Tahun 2023 dengan segala konsekuensi dan
tanggung jawab sehingga dapat menyelesaikan pelatihan ini dengan baik.

Mengetahui, Depok, 8 November 2023

Atasan Langsung Peserta Pelatihan,

(Diisi Nama Lengkap Atasan)

(……………………………………………………..)

Jl. Surapati No. 122, Cihaur Geulis, Kec. Cibeunying Kaler, Kota Bandung |
40122 T: (+6222) 7203806, 7207083 | F: (+6222) 7207085,
7273605
jabar.bkkbn.go.id, email: jabar@bkkbn.go.id
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Contoh SPPD Lembar 1 (DEPAN) NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG : PERJALANAN DINAS JABATAN

Khusus untuk peserta yang mengikuti DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
Pelatihan di BD. Bogor PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Kode No :
Prov. Jawa Barat Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen MAYA YULIA SAFITRI, S.Psi

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah NIKITA WILLY DI ISI NAMA & NIP PESERTA

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata TK.I / III d DI ISI PANGKAT/GOL PESERTA
Gaji menurut PP No.6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi b. PKB Ahli Pertama / Perwakilan BKKBN Prov. Jawa Timur DI ISI JABATAN & INSTANSI ASAL PESERTA
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalana Dinas c.

Dalam rangka Mengikuti Pelatihan Teknis bagi Pengelola PPKS Tk.

4. Maksud Perjalanan Dinas
Kabupaten/Kota

DIISI ANGKUTAN YANG DI PAKAI PESERTA

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat
(ANGKUTAN UDARA/ANGKUTAN
DARAT)
6. a. Tempat Berangkat a. Kota Depok
DIISI ASAL KOTA/KAB PESERTA
b. Tempat Tujuan b. Bogor
DIISI LOKASI PENYELENGGARAAN DIKLAT
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 11 September 2023 DIISI TANGGAL PELATIHAN SECARA TATAP MUKA
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat Baru *) c. 13 September 2023

8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi / Bag. Proyek a. DIPA PERWAKILAN BKKBN PROVINSI JAWA BARAT

b. Mata Anggaran b. 524111

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan di : Bandung
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat
Komitmen

Maya Yulia Safitri, S.Psi

NIP. 198607032010122001
 KHUSUS
Contoh

SPPD Lembar II (BELAKANG)

UNTUK PESERTA YG MENGIKUTI DIKLAT DI BOGOR
I. Berangkat Dari : Kab. Sukabumi
DI ISI ASAL KOTA/KAB PESERTA
(Tempat Kedudukan)

Ke : Bogor
Pada Tanggal : 11 September 2023

Jabatan

DI ISI JABATAN, NAMA, NIP

(KEPALA/SEKRETARIS) OPD KB DAN
Nama.
DISTEMPEL
NIP.

II. Tiba di : Bogor Berangkat Dari : Bogor

DI ISI ASAL KOTA/KAB PESERTA
Pada Tanggal : 11 September 2023 Ke : Kab. Sukabumi
DI ISI ASAL KOTA/KAB PESERTA
Kepala UPT Balai Diklat KKB Bogor Pada Tanggal : 13 September 2023
Kepala UPT Balai Diklat KKB Bogor

( Handayani, S.Sos) ) ( Handayani, S.Sos) )

NIP : 196811221989122002 NIP : 196811221989122002

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ) ( )

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ) ( )

VI. Tiba di : Kab. Sukabumi

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut DI ISI ASAL KOTA/KAB PESERTA
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 13 September 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
DIISI TANGGAL KEPULANGAN PESERTA KE KAB KOTA MASING2

Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Latbang

DI ISI JABATAN, NAMA, NIP (KETUA

Nama. Maya Yulia Safitri, S.Psi TIM POKJA/SEKBAN/OPD KB
NIP. NIP. 198607032010122001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.