LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

1. Yang memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan ASNI RAHMADIANI, S.K.M. /

2.
dinas NIP. 19950525 201902 2 013

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan / Instansi b. JF Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Monitoring / Pengamatan Pelaksanaan PPK-23 dari

4. Maksud perjalanan dinas
Kecamatan ke Desa

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi

b. Tempat tujuan b. Desa Batumandi

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Juli 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 28 Juli 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB

b. Akun b. APBD

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Batumandi
Tanggal : 28 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S. Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

1. Yang memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan ASNI RAHMADIANI, S.K.M. /

2.
dinas NIP. 19950525 201902 2 013

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan / Instansi b. JF Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Monitoring / Pengamatan Pelaksanaan PPK-23 dari

4. Maksud perjalanan dinas
Kecamatan ke Desa

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi

b. Tempat tujuan b. Desa Hamparaya

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 31 Juli 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 31 Juli 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB

b. Akun b. APBD

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Batumandi
Tanggal : 31 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S. Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

1. Yang memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2.
dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Melakukan Pengumpulan Data Kecamatan ke Desa

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c.

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Selatan

b. Akun b. 524111

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Tanggal : Agustus 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S. Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

1. Yang memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan ASNI RAHMADIANI, S.K.M. /

2.
dinas NIP. 19950525 201902 2 013

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan / Instansi b. JF Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melakukan Listing Pemutakhiran Pendataan Keluarga

4. Maksud perjalanan dinas
Tahun 2023

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi

b. Tempat tujuan b. Desa Teluk Mesjid

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 04 Juli 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 04 Juli 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Selatan

b. Akun b. 524111

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Batumandi
Tanggal : 04 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S. Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

1. Yang memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan ASNI RAHMADIANI, S.K.M. /

2.
dinas NIP. 19950525 201902 2 013

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan / Instansi b. JF Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melakukan Listing Pemutakhiran Pendataan Keluarga

4. Maksud perjalanan dinas
Tahun 2023

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi

b. Tempat tujuan b. Desa Batumandi

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 05 Juli 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 05 Juli 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Selatan

b. Akun b. 524111

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Batumandi
Tanggal : 05 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S. Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
 -2-
Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Batumandi
Pada Tanggal : 28 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
II. Tiba di : Desa Batumandi Berangkat dari : Desa Batumandi
Pada tanggal : 28 Juli 2023 Ke : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
Pada Tanggal : 28 Juli 2023

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : BPKB Kec. Batumandi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan ) tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 28 Juli 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt
NIP. 19900513 201503 2 003 NIP. 19900513 201503 2 003
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 -2-
Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Hamparaya
Pada Tanggal : 31 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
II. Tiba di : Desa Hamparaya Berangkat dari : Desa Hamparaya
Pada tanggal : 31 Juli 2023 Ke : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
Pada Tanggal : 31 Juli 2023

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : BPKB Kec. Batumandi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan ) tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 31 Juli 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt
NIP. 19900513 201503 2 003 NIP. 19900513 201503 2 003
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 -2-
Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teluk Mesjid
Pada Tanggal : 04 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
II. Tiba di : Desa Teluk Mesjid Berangkat dari : Desa Teluk Mesjid
Pada tanggal : 04 Juli 2023 Ke : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
Pada Tanggal : 04 Juli 2023

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : BPKB Kec. Batumandi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan ) tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 04 Juli 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt
NIP. 19900513 201503 2 003 NIP. 19900513 201503 2 003
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 -2-
Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Batumandi
Pada Tanggal : 05 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
II. Tiba di : Desa Batumandi Berangkat dari : Desa Batumandi
Pada tanggal : 05 Juli 2023 Ke : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Batumandi
Pada Tanggal : 05 Juli 2023

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : BPKB Kec. Batumandi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan ) tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 05 Juli 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt
NIP. 19900513 201503 2 003 NIP. 19900513 201503 2 003
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 -2-

I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt

NIP. 19900513 201503 2 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
l l
Stemp
e empe
n& an & St
Tanga Ta n g
TandaTujuan TandaTujuan
D e sa D e s a

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan ) tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt Nurul Aulia Rahmi, S.Farm, Apt
NIP. 19900513 201503 2 003 NIP. 19900513 201503 2 003
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya