PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA

Jl.CilulukNo.58-59 Ds.Margajaya,Kec. Tanjungsari,Telp.(022) 7912791
Kab.Sumedang 45362
Email : margajaya.berjaya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ / BOK / MGJ /IV/ 2023
Tanggal : 4 April 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titim Adrianingsih, S.ST, M.Kes
NIP : 19761013 200801 2 007
Pangkat/ Golongan : Penata TK. I IV/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Margajaya
Memberikan Tugas Kepada :
No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud perjalanan

Ripandi,Amd.Kep
1 Py. Lengkeng Ds.Cinanjung,
NIP. - 5,6 dan 8 April Pendataan Jumlah
Py.Merpati Ds.Margajaya dan
2023 PTM / KK Rawan
Santi Nursamsiyah,S.Farm Py.Utami Roesli
2
NIP. - Ds.Kutamandiri

Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada sub kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan

Promosi Kesehatan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Margajaya

TitimAdrianingsih, S.ST.,M.Kes
NIP.19761013 200801 2007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jl. Ciluluk-Margajaya No. 58,Kec. Tanjungsari, Sumedang 45362 Telp. 022-7912791
Email : margajaya.berjaya@gmail.com

Lembar ke : ...............................................
Kode No : ...............................................
Nomor : 094/ /BOK/IV/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Titim Adrianingsih, S.ST., M.Kes
NIP. 19761013 200801 2 007
2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Ripandi,Amd.Kep
Perjalanan Dinas NIP. -
3 a. Pangkat dan Golongan a. Sukwan
b. Jabatan / Intansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Jumlah PTM / KK Rawan

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Margajaya

b. Tempat tujuan b. Py. Lengkeng Ds.Cinanjung, Py.Merpati
Ds.Margajaya dan Py.Utami Roesli
Ds.Kutamandiri
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7
b. Tanggal berangkat b. 5,6 dan 8 April 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 5,6 dan 8 April 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. ………
2. ………
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
b. Akun b. 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan n di : Sumedang
Pada Tanggal : 4 April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Titim Adrianingsih, S.ST., M.Kes

NIP. 19761013 200801 2 007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jl. Ciluluk-Margajaya No. 58,Kec. Tanjungsari, Sumedang 45362 Telp. 022-7912791
Email : margajaya.berjaya@gmail.com

Lembar ke : ...............................................
Kode No : ...............................................
Nomor : 094/ /BOK/IV/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Titim Adrianingsih, S.ST., M.Kes
NIP. 19761013 200801 2 007
2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Santi Nursamsiyah,S.Farm
Perjalanan Dinas NIP. -
3 a. Pangkat dan Golongan a. Sukwan
b. Jabatan / Intansi b. Administrasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Jumlah PTM / KK Rawan

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Margajaya

b. Tempat tujuan b. Py. Lengkeng Ds.Cinanjung, Py.Merpati
Ds.Margajaya dan Py.Utami Roesli
Ds.Kutamandiri
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7
b. Tanggal berangkat b. 5,6 dan 8 April 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 5,6 dan 8 April 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. ………
2. ………
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
b. Akun b. 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan
10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan n di : Sumedang
Pada Tanggal : 4 April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

Titim Adrianingsih, S.ST., M.Kes

NIP. 19761013 200801 2 007
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Margajaya
. (Tempat
Kedudukan) : Py. Lengkeng Ds.Cinanjung,
Ke Py.Merpati Ds.Margajaya dan
Py.Utami Roesli Ds.Kutamandiri
Pada Tanggal : 5,6 dan 8 April 2023

II. Tiba di : Py. Lengkeng Ds.Cinanjung Berangkat dari : Py. Lengkeng Ds.Cinanjung
Pada tanggal : 5 April 2023 Ke : UPTD Puskesmas Margajaya
Kepala : Pada Tanggal : 5 April 2023
Kepada :

( ) ( )
NIP : NIP :
IV Tiba di : Py.Merpati Ds.Margajaya Berangkat dari : Py.Merpati Ds.Margajaya
. Pada tanggal : 6 April 2023 Ke : UPTD Puskesmas Margajaya
Kepala : PadaTanggal : 6 April 2023
Kepada

( ) ( )
NIP : NIP :
IV Tiba di :Py.Utami Roesli Ds.Kutamandiri Berangkat dari : Py.Utami Roesli Ds.Kutamandiri
. Padatanggal : 8 April 2023 Ke : UPTD Puskesmas Margajaya
PadaTanggal : 8 April 2023
Kepada :

( ) ( )
NIP : NIP :
V. Tiba di : UPTD Puskesmas Margajaya
Pada Tanggal : 5,6 dan 8 April 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Titim Adrianingsih, S.ST., M.Kes

NIP. 19761013 200801 2 007

V PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jl.CilulukNo.58-59 Ds.Margajaya,Kec. Tanjungsari,Telp.(022) 7912791
Kab.Sumedang 45362
Email : margajaya.berjaya@gmail.com

Tempat Kegiatan : Py Aster Desa Gunungmanik

Tanggal Kegiatan : 6 Januari 2023
Tujuan Kegiatan : Pendataan Jumlah PTM / KK Rawan