PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : .pkmdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 761/TU-3/PKM-DD/800/07.2023

Dasar :
1. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 15 Tahun 2021 Tanggal 13
September 2021 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kapuas Nomor 419/TAPD Tahun 2021 Tentang
Standar Biaya Perjalanan Dinas Tahun Anggaran 2021

MENUGASKAN :
KEPADA
1. nama : Widya Ayu Lestarry, A.Md.Keb
pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I/ II d
NIP : 199307102019032018
jabatan : Bidan Koordinator

2. nama : Zakiah Rahmini,A.Md.Keb

pangkat/golongan : -/ VII
NIPPPK : 199507262023212003
jabatan : Bidan terampil

UNTUK

1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah rangka :

2. Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Desa Menteng
Karya
3. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 12 Juli 2023
Tanggal kembali : 12 Juli 2023
4. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di : Dadahup
Pada Tanggal : 11 Juli 2023

Plt.Kepala UPT Puskesmas Dadahup

Kecamatan Dadahup

Yuliawana, SKM
Penata Tingkat I III/D
NIP 197807231998032005
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : .pkmdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : ST.No.761/TU-3/PKM-DD/800/07.2023

2. Nama yang melaksanakan : Widya Ayu Lestarry, A.Md.Keb
NIP. 199307102019032018
Zakiah Rahmini,A.Md.Keb
NIPPPK. 199507262023212003
3. Pangkat : Pengatur /II C / -/VII
Bidan Koordinator / Bidan Terampil
4. Jabatan : Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan dan
5. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan KB
6. Lokasi Tujuan : Desa Menteng Karya
7. Tanggal perjalanan Dinas : 12 Juli 2023
8. Hasil perjalanan dinas :

Penyuluhan dan Pelayanan KB telah dilakukan. Dalam

Penyuluhan KB di berikan penyuluhan yang berisi materi tentang
manfaat KB, jenis-jenis KB dan efek samping dari KB. Pelayanan KB
yang di berikan berupa pemasangan Implant, Suntik KB dan KB Pil.
Adapun peserta yang mengikuti kegiatan penyuluhan dan pelayanan KB
diantaranya :

No Nama Alamat

1 Ny. Siti Jenab Menteng Karya

2 Ny. Siti NurKholifah Menteng Karya

3 Ny. Fifin Menteng Karya

4 Ny. Dede Marlina Menteng Karya

Dadahup, 13 Juli 2023

1. Widya Ayu Lestarry, A.Md.Keb

NIP. 199307102019032018
2. Zakiah Rahmini,A.Md.Keb
NIP . 199507262023212003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : .pkmdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. nama : Widya Ayu Lestarry, A.Md.Keb

pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I/ II d
NIP : 199307102019032018
jabatan : Bidan Koordinator

2. nama : Zakiah,Rahmini,A.Md,Keb
pangkat/golongan : -/ VII
NIPPPK : 199507262023212003
jabatan : Bidan Terampil

Sebagaimana Surat Tugas No.761/TU-3/PKM-DD/800/07.2023 Tanggal

: 11 Juli 2023 dalam rangka Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan dan
Pelayanan KB di Desa Menteng Karya. Dengan selesainya tugas kedinasan
kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana
terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami. Apabila dikemudian hari
terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka kami bersedia mengembalikan ke Kas Negara sebesar Hasil temuan
dari tim pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dadahup, 13 Juli 2023

Mengetahui 1. Widya Ayu Lestarry,A.Md.Keb

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NIP. 199307102019032018

2. Zakiah Rahmini,A.Md.Keb
NIP . 199507262023212003

Astri Wijayanti, A.M.G

NIP 198609062010012022
Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Desa Menteng Karya
Menteng Karya, 12 Juli 2023