LAMPIRAN III
FORMAT BIODATA PESERTA UJI
1. NAMA
2. NIP
3. INSTANSI
4. UNIT KERJA
5. PERIODE UJI KOMPETENSI
6. KATEGORI UJI KOMPETENSI
7. JENIS JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN : PERAWAT
8. JENJANG JABATAN FUNGSIONAL
9. NO TLP/HP
10. NO IJAZAH TERAKHIR
11. NO SK JABATAN FUNGSIONAL
12. TANGGAL SK JABATAN FUNGSIONAL
: JABIR,S.Kep
: 19701231 199303 1 033
: DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KB KAB SIDENRENG RAPPANG
: UPT PUSKESMAS AMPARITA
: PERIODE KESATU MEI 2023
: KETERAMPILAN
: PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
: 085 255 617 235
: 1990/RJP-C14201/XI/2015
: 835.3/02/PK/BKPSDM
: 04 JANUARI 2021
LAMPIRAN IV

PERIHAL : PERMOHONAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Siedenreng Rappang
Cq. Sekretariat Penyelenggara Uji Kompetensi
Di
Sidrap

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan d bawah ini, saya:

1. Nama : JABIR,S.Kep
2. Nip : 19701231 199303 1 033
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / IIId
4. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
5. Instansi : Puskesmas Amparita
6. No. Hp, Email : 085 255 617 235, jabirranru824@gmail.com

Sesuai dengan Permenkes No. 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan , bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi jabatan
fungsional Perawat periode kesatu tahun 2023

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Biodata Peserta Uji

2. Surat Permohonan Uji Kompetensi
3. Surat Pernyataan Peserta Uji
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
5. Surat Rekomendasi Dari Pimpinan Untuk Mengikuti Uji Kompetensi
6. Surat Pernyataan Telah Bekerja Pada Bagian Yang Akan Diduduki
7. Fotocopy SK Pangkat Terakhir (Dilegalisir)
8. Fotocopy SK Jabatan Fungsiona Terakhir (Dilegalisir)
9. Fotocopy SKP 2022 (Dilegalisir)
10. Fotocopy Ijazah Terakhir (Dilegalisir)
11. Fotocopy STR (Dilegalisir,menyesuaikan ketentuan masing-masing jenis jabatan fungsional)
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
13. Fotocopy Tanda Anggota Organisasi Profesi
14. Sertifikat Diklat Jabfung (Jika ada)
15. Sertifikat Pelatihan Sesuai Dengan Profesi
16. Bukti pelaksanaan Butir Kegiatan Dalam Jabatan yang dipangku saat ini,berupa LOGBOOK
Periode Januari s/d Juni Tahun 2022 Dan Juli s/d Desember 2022
17. Bukti Registrasi Online

Demikian permohonan saya sampaikan,atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih

Sidenreng Rappang, 22 Mei 2023

PEMOHON

JABIR,S.Kep
Nip.19701231 199303 1 033
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS AMPARITA
Jl. Poros Soppeng No.07 Amparita Kode Pos 91671 Telp.(0421)3582511
e-mail : puskesmas_amparita85@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Peserta : JABIR,S.Kep

2. Nip : 19701231 199303 1 033
3. Jenis Jabatan fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Pelaksana Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat, Tanggal Lahir : Amparita, 31 Desember 1970
7. Pendidikan Terkahir : S-1 Keperawatan
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi kerja : Dinas kesehatan PP dan KB kab Sidrap
b. Unit kerja : UPT Puskesmas Amparita
c. Alamat Instansi kerja : Jln Poros Soppeng
d. Kabupaten/Kota : Sidenreng Rappang
e. Provinsi : Sulawesi Selatan
f. Nomor Telpon Peserta : 085 255 617 235

Dengan ini Saya mengatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir benar-
benar hasil karya sendiri, dan hanya digunakan untuk kepentingan uji kompetensi jabatan fungsional
Perawat periode kesatu tahun 2023 serta jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hokum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku

Sidenreng Rappang, 22 Mei 2023

Mengetahui:

Atasan langsung Peserta Uji Kompetensi

Andi Palla,S.Kep, M.Kes JABIR,S.Kep

Nip.19660725 198903 1 008 Nip. 19701231 199303 1 033
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS AMPARITA
Jl. Poros Soppeng No.07 Amparita Kode Pos 91671 Telp.(0421)3582511
e-mail : puskesmas_amparita85@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama : Andi Palla, S.Kep, M.Kes

2. Nip : 19660725 198903 1 008
3. Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Amparita

Menyatakan bahwa:

5. Nama : JABIR,S.Kep
6. Nip : 19701231 199303 1 033
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / IIId
8. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Telah Melakukan kegiatan fungsional Perawat sebagaimana dalam dokumen portofolio yang
dilampirkan dalam persyaratan uji kompetensi jabatan fungsional bidan periode kesatu tahun 2023 ini

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidenreng Rappang, 22 Mei 2023

Atasan langsung

Andi Palla,S.Kep, M.Kes

Nip.19660725 198903 1 008
LAMPIRAN VIII

SAMPUL ODNER

NAMA : JABIR,S.Kep
NIP : 19701231 199303 1 033
PANGKAT/GOL : PENATA TK. I / IIID
JENJANG JABATAN SAAT INI : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
JENJANG JABATAN YANG AKAN DIDUDUKI : PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS AMPARITA