SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan Pengelola
Imunisasi di Puskesmas
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Muniroh, Am. Keb

2 NIP : 198309142023212001

3 NIK : 3278105409830002

4 NPWP : 701016933425000

5 Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 14 September 1983

6 Pangkat/Golongan : VII

7 Jabatan : Bidan Terampil

8 Agama : Islam

9 Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

10 Alamat Instansi/ : Jl. Purbaratu Kota Tasikmalaya

Unit Kerja : Puskesmas Purbaratu Telp/Fax 0265339665

11 Alamat Rumah : Perum Grand Mutiara Citra Blok E 11 Kel. Ciakar

Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya Telp/Hp 082216880122

Bersedia mengikuti Pelatihan Pengelola Imunisasi di Puskesmas Kota Tasikmalaya

Angkatan 1 Tahun 2023 tanggal 06 – 09 September 2023 yang diselenggarakan dengan metode Luring
/ Tatap Muka oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 05 - 09 - 2023

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas Purbaratu YANG BERSANGKUTAN,

( Abdul Basit, S. Kep Ners ) ( Muniroh, Am. Keb )

Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest melalui Zoom
Meeting tanggal 05 September 2023 pukul 13:00 s.d selesai.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id Bandung –
40171

BIODATA PESERTA

NAMA PELATIHAN : PENGELOLA IMUNISASI DI PUSKESMAS

1. NAMA LENGKAP & GELAR : M U N I R O H , A M . K E B

2. NIP/NIK : 1 9 8 3 0 9 1 4 2 0 2 3 2 1 2 0 0 1

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : SEMARANG, 14 SEPTEMBER 1983

4. PANGKAT/GOLONGAN : V I I

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : D I N A S K E S E H A T A N K O T A

6. JABATAN : B I D A N T E R A M P I L

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : D I I I

8. AGAMA : I S L A M

9. JENIS KELAMIN : P E R E M P U A N

10. UNIT KERJA : P U S K E S M A S P U R B A R A T U

11. ALAMAT UNIT KERJA : JL. PURBARATU

NO TELP UNIT KERJA : 0265339665
E-MAIL : p kmdtppurbaratu@gmail.com
ALAMAT RUMAH : PERUM GRAND MUTIARA CITRA CIAKAR

Tasikmalaya, 05 September 2023

Tanda Tangan

( Muniroh, Am. Keb )

NIP. 198309142023212001