PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian
Kode Pos 27373 Telp. (0755) 7576002

Nomor : / TU-Yankes/2018 Surian, Tgl. 09 April 2018.

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Kaji Banding Akreditasi

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab. Solok
di-
AROSUKA.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan pengajuan Akreditasi dan dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin, dan juga sistem akreditasi
yang mengacu pada pelayanan yang berfokus pada pasien serta kesinambungan pelayanan dan
menjadikan keselamatan pasien sebagai standar utama.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP
adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem
dokumentasi adalah satu proses implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karna
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program,
kegiatan serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP.
Oleh karna itu kami bermaksud melaksanakan Kaji Banding ke salah satu Puskesmas yang
sudah terakreditasi yaitu Puskesmas Silungkang di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota
Sawah Lunto. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 12 April 2018
Waktu : Pukul 09.00 Wib – Selesai
Kegiatan : Kaji Banding Akreditasi Puskesmas

Demikian permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian dan kebijakan Ibu terlebih
dahulu diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Surian
Kecamatan Pantai Cermin,

DASMAN, SKM
NIP. 19631227 198603 1 006

LAMPIRAN : Permohonan Kaji Banding Akreditasi


DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING AKREDITASI
NO NAMA
1 DASMAN, SKM
2 Ns. H INDRAWADI, S.Kep
3 EKO MARJALIS, SKM
4 ELSI MADRISA, AMKL
5 Drg. IBTIDYA ZNL
6 ADDE SOFYANIYA, A.Md.Keb
7 FEDRIAN SEPTRA, AMKL
8 MIMA SALAMAH, A.Md.Keb
9 TITI SUHARNI, AMG
10 DESMIWATI, A.Md.Keb
11 LILI SURYANI, A.Md.Keb
12 Dr. DEVI RIKA GUMANTI
13 DESNITA DEWI
14 YUNI RIA LISA, A.Md.Keb
15 BOTI HERVOLIZA
16 ADRIANITA, S.Tr.Keb
17 YULIA MAIZORA, A.Md.Ak
Nomor : / TU-Yankes/2018
Tanggal : 09 April 2018
NIP JABATAN
19631227 198703 1 006 Kepala Puskesmas
19740220 199403 1 006 Ketua Manajemen Mutu
19831030 200604 1 004 Koord. Pokja Admin
19770519 200604 2 009 Koord. Pokja UKM
19740418 200604 2 004 Koord. Pokja UKP
19860402 201101 2 021 Koord. BAB I
19780922 200802 1 001 Koord. BAB II
19801129 200604 2 008 Koord. BAB III
19850505 200902 2 001 Koord. BAB IV
19671115 198903 2 005 Koord. BAB V
19660528 198812 2 001 Koord. BAB VI
- Koord. BAB VII
19791227 200501 2 012 Koord. BAB VIII
19730620 199301 2 001 Koord. BAB IX
19790730 201004 2 014 Karu. IGD
19740728 200604 2 019 Koord. KIA
- Koord. Laboratorium
Kepala Puskesmas Surian
Kecamatan Pantai Cermin,
DASMAN, SKM
NIP. 19631227 198603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian
Kode Pos 27373 Telp. (0755) 7576002

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 096/ / Puskesmas Surian / IV – 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin
Kabupaten Solok, dengan ini menugaskankan kepada :

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas

Nama : EKO MARJALIS, SKM

NIP : 19831030 200604 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Koordinator P2M dan Immunisasi

Untuk melaksanakan Workshop Immunisasi Dalam Rangka Persiapan Kampanye MR ( Measles

Rubela ) Tahun 2018.
Demikianlah surat perintah tugas ini kami berikan, agar dapat dilaksanakan sebagimana
mestinya.

Surian, Tgl. 16 April 2018

Plh. Kepala Puskesmas Surian
Kecamatan Pantai Cermin,

DASMAN, SKM
NIP. 19631227 198603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYU JAO
Jalan Lb. Selasih – Al. Panjang Km. 8 Kayu Jao

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 096/ / SPT/HC-KJ / IV – 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kayu Jao Kabupaten Solok, dengan
ini menugaskankan kepada :

Nama : ZULFIDAS, SKM

NIP : 19660406 198712 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kayu Jao

Nama : NURHAIDA, STr. Keb

NIP : 19741121 200604 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Koordinator Immunisasi

Untuk melaksanakan Workshop Immunisasi Dalam Rangka Persiapan Kampanye MR

( Measles Rubela ) Tahun 2018.
Demikianlah surat perintah tugas ini kami berikan, agar dapat dilaksanakan sebagimana
mestinya.

Kayu Jao, Tgl. 16 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Kayu Jao

ZULFIDAS, SKM
NIP. 19660406 198712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT SILEH KECAMATAN LEMBANG JAYA
Jalan Raya Bukit Sileh - Danau Kembar Km. 20 Bukit Sileh

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 096/ / Pusk. Bukit Sileh/ IV – 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bukit Sileh Kecamatan Lembang
Jaya Kabupaten Solok, dengan ini menugaskankan kepada :

Nama : dr. Salimah Dani

NIP : 19670712 200604 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bukit Sileh

Nama : DESRIZA ARTIKA SARI, S.Kep

NIP : 19851211 200902 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Koordinator Immunisasi

Untuk melaksanakan Workshop Immunisasi Dalam Rangka Persiapan Kampanye MR

( Measles Rubela ) Tahun 2018.
Demikianlah surat perintah tugas ini kami berikan, agar dapat dilaksanakan sebagimana
mestinya.

Bukit Sileh, Tgl. 16 April 2018

Kepala Puskesmas Bukit Sileh
Kecamatan Lembang Jaya

dr. Salimah Dani

NIP. 19670712 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAHAN PANJANG
KECAMATAN LEMBAH GEMANTI
Jalan Gajah Mada No. 9 Alahan Panjang

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 096/ / Pusk. Al.Pjg / IV – 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Alahan Panjang Kecamatan
Lembah Gumanti Kabupaten Solok, dengan ini menugaskankan kepada :

Nama : dr. ERI MURNIASIS

NIP : 19771103 200804 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama : YOS OKTAVI WENI, S.St

NIP : 19761005 200604 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Koordinator Immunisasi

Untuk melaksanakan Workshop Immunisasi Dalam Rangka Persiapan Kampanye MR ( Measles

Rubela ) Tahun 2018.
Demikianlah surat perintah tugas ini kami berikan, agar dapat dilaksanakan sebagimana
mestinya.

Alahan Panjang, Tgl. 16 April 2018

Kepala Puskesmas Alahan Panjang
Kecamatan Lembah Gumanti,

dr. ERI MURNIASIS

NIP. 19771103 200804 2 001