IZIN PENELITIAN

6
Terima PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO.139/PKM/440/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DWI SANTOSO

Nim : 421/AKKES/III/2012/1039
Program Studi : Kebidanan
Peminatan :-
Alamat : Asrama Akbid
Dinyatakan benar telah melakukan penelitian dengan judul Hubungan massase pada
Ibu bersalin dengan pengurangan rasa nyeri saat persalinan UPT Puskesmas Sipayung
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Rengat, 27 Februari 2012

a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Ka.Sub.Bag. Tata Usaha
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 22 Maret 2012
Nomor : 149/PKM/440/2012 Kepada

Lampiran :- Yth.Penanggung Jawab Program ISPA
Perihal : Izin Penelitian UPT Puskesmas Sipayung
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri, Tanggal
19 Maret 2012 Perihal Izin Riset/Penelitian, bersama ini dimohonkan saudara
Membantunya untuk kelancaran Pengumpulan Data dimaksud kepada :
JUDUL PENELITIAN/JENIS
N NAMA/NIM INSTANSI/LEMBAGA
DATA
O
1 NONI YULIANTI / Pengaruh Penerapan Balance UPT Puskesmas
08.10.089.530.303 Score Card Terhadap Kinerja Sipayung
Karyawan Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT
Nomor : 077/PKM/440/II/2013 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Akademi Kebidanan Indragiri
Perihal : Izin Penelitian
di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.346/B-01/I/2013, tentang izin

penelitian. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : MIRA NOVINDA

NIM : 1401810577
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan resiko tinggi
dalam kehamilan diwilayah kerja Puskesmas Sipayung Rengat
Tahun 2012
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT
Rengat, 27 April 2012
Nomor : 211/PKM/440/2012 Kepada Yth :

di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.73/B-01/IV/2012, tentang

izin penelitian. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di wilayah
kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : Karmila
NIM : 1401/VII/09-475
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan ibu Balita tentang Malaria pada Balita di
wilayah kerja Puskesmas Sipayung Kec. Rengat Kab. Indragiri
Hulu Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT

di-
Rengat

Nama : Ranny Dwi Novilestari

NIM : 1401/VII/09-506
Judul Penelitian : Tingkat pengetahuan ibu menyusui tentang perawatan payudara
(Breast Care) di wilayah kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT

di-
Rengat

Nama : Semi Wahyuna

NIM : 1401/VII/09-526
Judul Penelitian : Tingkat pengetahuan ibu hamil tentang perawatan payudara
Trimester III di wilayah kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT

di-
Rengat

Nama : Winnie Pratiwi

NIM : 1401/VII/09-535
Judul Penelitian : Tingkat pengetahuan ibu tentang efek samping suntik KB 3 bulan
(Depo Provero) di wilayah kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan
Rengat Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001

RENGAT

di-
Rengat

Nama : Nurfebriyanti
NIM : 1401/VII/08-496
Judul Penelitian : Hubungan pemakaian KB Suntik DMPA dengan produksi ASI di
Puskesmas Sipayung Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 04 Mei 2012

di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No. 29/B-01/IV/2012, tentang

Nama : Esty Bhudi Utariani

NIM : 1401/VII/09-462
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan bidan tentang deteksi dini lesi pre kanker
serviks di Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 04 Mei 2012

Lampiran :- Yth.Penanggung Jawab KIA
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri, Tanggal 16 April
2012 Perihal Izin Riset/Penelitian, bersama ini dimohonkan saudara Membantunya
untuk kelancaran Pengumpulan Data dimaksud kepada :
DATA
O
1 R.VIVI HANDAYANI / Hubungan pemberian konseling UPT Puskesmas
1401/vii/09-503 pada ibu hamil Trimester III Sipayung
dengan sikap ibu dalam Kecamatan Rengat
memberikan ASI di Puskesmas
Sipayung Rengat Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 251 / V/ 2012 / 812
Dengan ini menyatakan :

Nama : MUHAMMAD ZUHDI
NIM : 08.01.1.136
Judul Penelitian : Analisis factor risiko kejadian malaria di wilayah kerja Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2012
Benar telah melakukan penelitian di wilayah kerja Puskesmas Sipayung terhitung tanggal 14 Mei
2012 s/d 26 Mei 2012.
Demikian surat keterangan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 16 Mei 2012

Lampiran :- Yth.Penanggung Jawab P2M
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri, Tanggal 16 April
2012 Perihal Izin Riset/Penelitian, bersama ini dimohonkan saudara Membantunya
untuk kelancaran Pengumpulan Data dimaksud kepada :
DATA
O
1 R.VIVI HANDAYANI / Hubungan pemberian konseling UPT Puskesmas
1401/vii/09-503 pada ibu hamil Trimester III Sipayung
dengan sikap ibu dalam Kecamatan Rengat
memberikan ASI di Puskesmas
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 16 Mei 2012

di-
Rengat

Nama : Wahyu Farmita

NIM : 1401/VI/08-533
Judul Penelitian :Tingkat pengetahuan ibu hamil terhadap perubahan fisiologis
kehamilan diwilayah kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 21 Mei 2012

Lampiran :- Ka. Sekolah Ilmu Ekonomi Indragiri
di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri, tentang izin penelitian.
Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di wilayah kerja UPT
Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : RAHMA NILAWATI

NIM : 08.10.089.530.334
Judul Penelitian :Pengaruh Kualitas Pelayanan Terhadap Peningkatan Jumlah Pasien
Di Puskesmas Sipayung Rengat.
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 17 November 2012

Lampiran :- Ka. Sekolah Ilmu Ekonomi Indragiri
di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri No.459/STIE-

I/RGT/2012, tentang izin penelitian. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
penelitian di wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : NONI YULIANTI

NIM : 08.10.089.530.303
Program Studi : Manajemen
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 24 Mei 2012

di-
Rengat

Nama : Ratna Octaviani

NIM : 1401/VII/09-508
Judul Penelitian : Hubungan Akseptor pil kombinasi dengan keteraturan siklus haid
diwilayah kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 24 Mei 2012

di-
Rengat

Nama : Merinda Okmik

NIM : 1401/VII/09-485
Judul Penelitian :Hubungan Massase Lumbal V pada ibu bersalin dengan intensitas
nyeri saat persalinan fase aktif dilatasi Maksimal di Puskesmas
Sipayung Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 24 Mei 2012

di-
Rengat

Nama : Titi Asiah

NIM : 1401/VII/09-531
Judul Penelitian :Hubungan antara kontrasepsi pil KB dengan efek samping
terjadinya Melasma diwilayah kerja Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 24 Mei 2012

di-
Rengat

Nama : Melawati
NIM : 1401/VII/09-482
Judul Penelitian :Gambaran pengetahuan ibu hamil Timester III tentang kebutuhan
dasar persalinan diwilayah kerja Puskesmas Sipayung Kabupaten
Indragiri Hulu Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 290 / V/ 2012 / 812

Nama : KARMILA
NIM : 1401/VII/09-475
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan ibu Balita tentang Malaria pada Balita di
wilayah kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten
Benar telah melakukan penelitian di wilayah kerja Puskesmas Sipayung terhitung tanggal 22 April
2012 s/d 25 Mei 2012.
Rengat, 30 Mei 2012

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 291 / V/ 2012 / 812

Nama : RANNY DWI NOVILESTARI
NIM : 1401/VII/09-506
Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan ibu menyusui tentang perawatan payudara
(Breast Care) di wilayah kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan
Rengat Tahun 2012
2012 s/d 24 Mei 2012.
Rengat, 30 Mei 2012

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 295 / VI/ 2012 / 812

Nama : R.VIVI HANDAYANI
NIM : 1401/VII/09-503
Judul Penelitian : Hubungan pemberian Konseling pada Ibu Hamil Trimester III
dengan sikap ibu dalam memberikan ASI di UPT Puskesmas
Sipayung Tahun 2012
2012 s/d 26 Mei 2012.
Rengat, 05 Juni 2012

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 299 / VI/ 2012 / 812

Nama : RINDA NOFIANA
NIM : 1401/VII/09-516
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan ibu menyusui terhadap kontrasepsi suntik 1
bulan di Puskesmas Sipayung Rengat Kecamatan Rengat Kabupaten
2012 s/d 28 Mei 2012.

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No. 179/B-01/V/2012, tentang

Nama : RINDA NOFIANA

NIM : 1401/VII/09-516
Judul Penelitian :Gambaran pengetahuan ibu menyusui terhadap kontrasepsi suntik 1
bulan di Puskesmas Sipayung Rengat Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2012
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT

di-
Rengat

Nama : AYU WULANDARI

NIM : 1401/VII/09-449
Judul Penelitian :Hubungan Pengetahuan dan social ekonomi ibu yang mempunyai
balita dengan kejadian diare di Puskesmas Sipayung Rengat
Mengetahui
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 309 / VI/ 2012 / 812

Nama : SEMI WAHYUNA
NIM : 1401/VII/09-526
Judul Penelitian : Tingkat pengetahuan ibu hamil tentang perawatan payudara
Trimester III di wilayah kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2012
2012 s/d 28 Mei 2012.

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 310 / VI/ 2012 / 812

Nama : RATNA OCTAVIANI
NIM : 1401/VII/09-508
Judul Penelitian : Hubungan Akseptor pil kombinasi dengan keteraturan haid di
wilayah kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2012
2012 s/d 20 Mei 2012.

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 311 / VI/ 2012 / 812

Nama : MELAWATI
NIM : 1401/VII/08-482
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan ibu hamil Trimester III tentang kebutuhan
dasar persalinan di wilayah kerja Puskesmas Sipayung Kabupaten
2012 s/d 07 Mei 2012.

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 312 / VI/ 2012 / 812

Nama : NOVI ELFIANTI
NIM : 1401/VII/09-494
Judul Penelitian : Tingkat pengetahuan suami tentang alat kontrasepsi vasektomi
(MOP) di desa Pasir Kemilu wilayah kerja Puskesmas Sipayung
2012 s/d 23 Mei 2012.

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 322 / VI/ 2012 / 812

Nama : YUNI MARYANTI
NIM : 1401/VII/09-544
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan wanita usia subur tentang papsmear di desa
Sekip Hulu wilayah kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
2012 s/d 20 Mei 2012.

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. 343 / VI/ 2012 / 812

Nama : NUR FEBRIYANTI
NIM : 1401/VII/09-496
Judul Penelitian : Hubungan pemakian KB suntik DMPA dengan produksi ASI di
Puskesmas Sipayung Tahun 2012
2012 s/d 25 Mei 2012.

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001
RENGAT
Rengat, 14 Januari 2013

di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No. 289/B-01/XII/2012, tentang

Nama : BERLIANDITA VIRADES

NIM : 1401811645
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Pentingnya Asam
Folat Pada Masa Kehamilan di UPT Puskesmas Sipayung
Tahun 2012
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001

RENGAT
Nomor : /PKM/440/2013 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Falkultas Ilmu sosial dan
Politik (UNRI)
Perihal : Izin Pengambilan Data
di-
Panam pekanbaru
Menindaklanjuti Surat dari Falkultas Ilmu sosial dan ilmu Politik (UNRI).No
:146/UN.19.1.13/PMIA/KM/2012, tentang izin pengambilan Data. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin Pengambilan Data di wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung
kepada mahasiswi :
Nama : AIRINE YULIANDA

NIM : 1010247524
Judul Proposal Tesis :Evaluasi Pelayanan Pengobatan Gratis di Kota Rengat (Kasus
pada Puskesmas Rawat inap sipayung)
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
Terima DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT
Nomor : 061/PKM/440/II/2013 Kepada :

Lampiran :- Yth.Penanggung Jawab Program
Perihal : Izin Penelitian JAMKESDA ( DEWI SUSANTI)
UPT Puskesmas Sipayung
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Universitas Riau, Tanggal 21 Januari 2013
Perihal Izin Riset/Penelitian, bersama ini dimohonkan saudara Membantunya untuk
kelancaran Pengumpulan Data dimaksud kepada :
DATA
O
1 AIRINE YULIANDA Evaluasi Pelayanann UPT Puskesmas
Pengobatan Gratis di Kota Sipayung
1010247524
Rengat (Kasus Pengobatan Kecamatan Rengat
Rawat Inap Puskesemas
Sipayung)
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 11 Desember 2012

Lampiran :- Yth.Penanggung Jawab KIA
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri, Tanggal
November 2012 Perihal Izin Riset/Penelitian, bersama ini dimohonkan saudara
DATA
O
1 WINI PUSPITA SARI / Gambaran pengetahuan ibu UPT Puskesmas
1401810616 yang mempunyai balita tentang Sipayung
diare pada balita diwilayah Kecamatan Rengat
Kerja Puskesmas Sipayung
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 27 Mei 2013
Nomor : /PKM /440 / 2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Lurah Sekip Hilir
Perihal : Izin Pengumpulan Data
di-
Rengat
Sehubungan dengan dilaksanakannya Praktek Klinik Mahasiswa Akademi Kesehatan

Dinkes Prov. Riau TK. III Smt.VI T.A. 2012 2013 di wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung
Kec. Rengat Kab. Indragiri Hulu, dengan ini kami memberikan izin Pengumpulan Data Situasi
kesehatan di RT. RW Lurah Sekip Hilir dalam wilaya kerja UPT Puskesmas Sipayung
kepada :
No Nama NIM STATUS

1 Husandra 10.541 Mahasiswa Akademi
2 Sepni Nuravica 10.567 Kesehatan Dinkes Prov. Riau
3 Gustin Harlaini 10.538 TK. III Smt.VI T.A. 2012
4 Dewi Irma Wati 10.530 2013
5 Leni Kirana 10.545
6 Nurrohmah 10.558
Demikian izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kapala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
Terima
RENGAT
Rengat, 30 Mei 2013

Lampiran :- Ketua Prodi IKM
di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Hang Tuah
Pekanbaru No. 2968/Prodi-IKM/STIKes-HTP/V/2013, tentang izin penelitian. Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : Astrifina Herera

NIM : 08.01.1.118
Judul Penelitian :Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Penyakit ISPA
Di Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri
Hulu Tahun 2013
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
Terima
RENGAT
Rengat, 30 Mei 2013

di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Hang Tuah
Pekanbaru No. 2302/Prodi-IKM/STIKes-HTP/V/2013, tentang izin penelitian. Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : Asiswandi
NIM : 11.01.2.063
Judul Penelitian :Analisis Penilaian Kinerja Puskesmas di Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun 2013
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/VI/2013 Kepada Yth :

di-
Rengat

Nama : PARIAN SULASTRI

NIM : 1401810587
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Persiapan
Persalinan di wilayah Kerja Puskesmas sipayung Kecamatan
Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2013.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
Terima DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. / 445 / VII/ 2013 / 812
Nama : PARIAN SULASTRI

NIM : 1401810587
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Persiapan
Persalinan di wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2013.
Benar telah melakukan penelitian dan penyebaran kuesioner di wilayah kerja Puskesmas
Sipayung terhitung tanggal 01 Juni 2013 s/d 14 Juni 2013.
Rengat, 05 Juli 2012

Kecamatan Rengat
dr. M. Sobri
NIP.19660601 199603 1 001
Terima
DINAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. / 445 / VII/ 2013 / 812
Nama : MIRA NOVINDA

NIM : 1401810577
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kehamilan Resiko
Tinggi dalam Kehamilan di Wilayah Kerja Puskesmas
Benar telah melakukan penelitian dan penyebaran kuesioner di wilayah kerja Puskesmas
Sipayung terhitung tanggal 01 Juni 2013 s/d 14 Juni 2013.

Kecamatan Rengat
dr. M. Sobri
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 20 September 2013
Nomor : /PKM/440/IX/2013 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala UPT Akademi Kesehatan
Perihal : Izin Pengambilan Data Dinas Kesehatan Provinsi Riau
di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Riau No.
421/AKKES/IX/2013/492, tentang Gambaran Tingkat Pengetahuan Kepala Keluarga tentang
Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
pengambilan data di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : REZA IMAM PAHLEVI

NIM : 11.621
Judul Penelitian : Gambaran Tingkatan Pengetahuan Kepala Keluarga tentang
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/I/2015 Kepada Yth :

di-
Rengat
421/AKKES/I/2015/44, tentang Gambaran Pengetahuan Penderita Malaria tentang Penyakit
Malaria. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin pengambilan data di Wilayah
Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : SUGIARNI
NIM : 12.697
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Penderita Malaria tentang Penyakit Malaria
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

Perihal : Izin Pengambilan Data di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No. 119/B-01/IX/2013, tentang

Gambaran Pengetahuan Orang Tua tentang ISPA. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan izin pengambilan data di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi
:
Nama : RANDIKA NOPABROLYADI

NIM : 11.619
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Orang Tua tentang ISPA
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
421/AKKES/I/2015/36, tentang Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Pengetahuan Ibu
Tentang ISPA Pada Balita. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Nama : SY.MEI FRANSISKA DEWI

NIM : 12.700
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Pengetahuan Ibu Tentang
ISPA Pada Balita
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
421/AKKES/IX/2013/642, tentang Gambaran Pengetahuan Diabetes Melitus tentang Perawatan
Luka Diabetes Melitus. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin pengambilan
data di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : YULI ASTIKA

NIM : 11.636
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Penderita Diabetes Melitus tentang
Perawatan Luka Diabetes Melitus
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
421/AKKES/IX/2013/640, tentang Gambaran Pengetahuan Kepala Keluarga tentang Nyeri
Punggung Bawah Pada Lansia. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Nama : RINI AULIANTI

NIM : 11.623
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Kepala Keluarga tentang Nyeri Punggung
Bawah Pada Lansia
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 04 Oktober 2013
Nomor : /PKM/440/X/2013 Kepada Yth :

Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Indragiri No. 119/B-01/IX/2013, tentang Diare

Perkelompok Umur per Desa. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
No NAMA NIM KET

1. Noer Fatimah Daeng 1401/IX/II-686 Mahasiswa Akademi Indragiri
2. Siti Aminah 1401/IX/II-708 Tingkat III Kelompok I
3. Herdawati 1401/IX/II-664 Angkatan IX Tahun Anggaran
4. Anisa Afrianti 1401/IX/II-646 2013/2014
5. Jamilah 1401/IX/II-668
6. Mia Raisa 1401/IX/II-682
7. Rosdiana Selfa 1401/IX/II-702
8. Jwinita Tri Hartati 1401/IX/II-670
9. Loviana 1401/IX/II-678
10. Dwi Anisa 1401/IX/II-654
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
421/AKKES/IX/2013/617, tentang Gambaran Pengetahuan Penderita Diabetes Melitus tentang
Aturan Makan (Diit)Diabetes Melitus. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Nama : YESI APRIANA

NIM : 11.635
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Penderita Diabetes Melitus tentang
Aturan Makan (Diit) Diabetes Melitus
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
421/AKKES/IX/2013/707, tentang Gambaran Pengetahuan Keluarga tentang Pencegahan
Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Nama : RESMIATI
NIM : 11.620
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Keluarga tentang Pencegahan Demam
Berdarah Dengue (DBD)
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
421/AKKES/IX/2013/720, tentang Gambaran Pengetahuan Ibu yang Mempunyai Balita tentang
Kartu Menuju Sehat. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin pengambilan data
di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : CICI JUNINGSIH

NIM : 11.585
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu yang Mempunyai Balita tentang Kartu
Menuju Sehat
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/X/2013 Kepada YTH :

Perihal : Izin Penelitian Dinas Kesehatan Provinsi Riau
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi
Riau, Tanggal 07 Oktober 2013 Perihal Izin Penelitian, bersama ini dimohonkan
saudara Membantunya untuk kelancaran Penelitian dimaksud kepada :
DATA
O
1 Wulan Anggraini Gambaran Pengetahuan Kepala UPT Puskesmas
Keluarga tentang Pencegahan Sipayung
NIM. 11.634
Hipertensi Kecamatan Rengat
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Indragiri No. 124/B-01/IX/2013, tentang Jumlah

Kunjungan Neonatus dan Jumlah Persalinan Serta 10 Penyakit Terbanyak Pada Bulan Januri-
Agustus Tahun 2013 di Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan izin pengambilan data di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi
:
No NAMA NIM KET

1. Angeli Ratih Syamlingga Putri 1401/IX/II-647 Mahasiswa Akademi Indragiri
2. Dewi Mulyati 1401/IX/II-651 Tingkat III Kelompok I
3. Liga Afriani 1401/IX/II-675 Angkatan IX Tahun Anggaran
4. Maulia Kurniadi 1401/IX/II-681 2013/2014
5. Nurul Fitri Laili 1401/IX/II-689
6. Putri Apriani 1401/IX/II-691
7. Ristanti 1401/IX/II-699
8. Susi Susanti 1401/IX/II-715
9. Tiche Apni Yanti Misma 1401/IX/II-719
10. Yuliana 1401/IX/II-731
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/X/2013 Kepada YTH :

Lampiran :- Pj. Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Daftar nama-nama Dan Diklat Daerah Kab. INHU
Tenaga Kesehatan Cq. Bidang Perencanaan dan
Pengembangan Pegawai
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Badan Kepegawaian Dan Diklat Daerah Kab.
INHU, Tanggal 16 Oktober 2013 Perihal Permintaan Bantuan Tenaga Kesehatan,
bersama ini kami kirimkan nama-nama petugas sebagai Tenaga Kesehatan Tes
CPNS dari Tenaga K2 Honorer tersebut, yaitu :
1. Dokter Umum : dr. Renny Handayani
2. Perawat : Agus Salim, Amd. Kep
3. Perawat : Fitriyanto, Amd.Kep
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/XII/2013 Kepada Yth :

di-
Pematang Reba
421/AKKES/XII/2013/969, tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Balita tentang Imunisasi
Campak. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin pengambilan data di Wilayah
Nama : NURUL HUDA

NIM : 11.618
Semester/Tingkat : V / III
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Balita tentang Imunisasi Campak
Mengetahui
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Pematang Reba
421/AKKES/IX/2013/762, tentang Gambaran PengetahuanWanita Usia Subur tentang Periksa
Payudara Sendiri (SADARI) Sebagai Deteksi Dini Kanker Payudara. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin pengambilan data di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
kepada mahasiswi :
Nama : HERLIYANTI
NIM : 11.599
Semester/Tingkat : V / III
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Wanita Usia Subur tentang Periksa
Payudara Sendiri (SADARI) Sebagai Deteksi Dini Kanker
Payudara.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Pengambilan Data Indragiri
di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Riau No. 92/B-
01/XII/2013, tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Balita tentang Imunisasi CampakHubungan
Lingkar Lengan Atas (LILA) Ibu Hamil dengan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR). Pada
dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin pengambilan data di Wilayah Kerja UPT
Nama : SITI AMINAH

NIM : 1401911708
Judul Penelitian : Hubungan Lingkar Lengan Atas (LILA) Ibu Hamil Dengan Berat
Bayi Lahir Rendah (BBLR)
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No. 19/B-01/II/2014,

tentang Hubungan Sikap Ibu Bersalin Terhada6+p Manfaat Jampersal Di Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Tahun 2013. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : DEWI MULYATI

NIM : 1401911651
Judul Penelitian : Hubungan Sikap Ibu Bersalin Terhadap Manfaat Jampersal Di
Wilayah KerjaPuskesmas Sipayung Tahun 2013
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

Perihal : Izin Penelitian Indragiri
di-
Rengat

tentang Hubungan Sikap Ibu Bersalin Terhadap Manfaat Jampersal Di Wilayah Kerja
Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : DEWI MULYATI

NIM : 1401911651
Judul Penelitian : Hubungan Sikap Ibu Bersalin Terhadap Manfaat Jampersal Di
Wilayah KerjaPuskesmas Sipayung Tahun 2013
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 21 Agustus 2014

di-
Rengat

tentang Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Pendidikan Ibu Bersalin terhadap Pemanfaatan
Jampersal di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : ANJELI RATIH SYAMLINGGA PUTRI

NIM : 1401911647
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Pendidikan Ibu Bersalin
terhadap Pemanfaatan Jampersal di Puskesmas Sipayung
Tahun 2014
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 21 Agustus 2014
Nomor : 420 /PKM/440/VIII/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kesehatan
Perihal : Izin Penelitian Dinas Kesehatan
di-
Rengat
421/AKKES/VIII/2014/451, tentang Gambaran Pengetahuan Penderita Diabetes Melitus
Tentang Olah Raga Diabetes Melitus di Desa Sungai Beringin dan Desa Pasar Kota Wilayah
Kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
kepada mahasiswi :
Nama : Redia
NIM : 11.656
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Penderita Diabetes Melitus Tentang
Olah Raga Diabetes Melitus di Desa Sungai Beringin dan
Desa Pasar Kota Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

Perihal : Izin Penelitian Dinas Kesehatan
di-
Rengat
421/AKKES/IX/2014/580, tentang Gambaran Pengetahuan Motivasi Kader Tentang
Pelaksanaan Posyandu dengan Sistem Lima Meja di Kelurahan Sekip Hilir Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : R. Wiwit Putri Bungsu

NIM : 11.655
Judul Peneliti :Gambaran Pengetahuan Motivasi Kader Tentang
Pelaksanaan Posyandu dengan Sistem Lima Meja di
Kelurahan Sekip Hilir Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
rima PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT
Nomor : /PKM /440 / 2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Ketua STIKES Payung Negeri Pekanbaru
Perihal : Izin Praktek
di-
Pekanbaru
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Praktikum Kesehatan Masyarakat Mahasiswa

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Payung Negeri Pekanbaru T.A 2014/2015 di wilayah kerja UPT
Puskesmas Sipayung Kec. Rengat Kab. Indragiri Hulu, dengan ini kami memberikan Izin
Praktikum Kesehatan Masyarakat dalam wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada :
No Nama NIM STATUS

1 ANGGIH ANGGRAINI 114010002 Mahasiswa Sekolah Tinggi
2 FERSSY OKTAFANI 114010011 Ilmu Kesehatan Payung
3 MALJUM ALMIS 114010019 Negeri Pekanbaru T.A
4 NURJANNAH BANIYATI 114010024 2014/2015
5 RAHMI AGUSTRI 114010026
Demikian izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/IV/2015 Kepada

Lampiran :- Yth.Penanggung Jawab Program P2M
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hangtuah,
Tanggal 21 April 2015 Perihal Izin Penelitian, bersama ini dimohonkan saudara
NAMA/NIM INSTANSI/LEMBAGA
NO DATA
1 DWI ARIANI / Pengaruh Lingkungan Fisik UPT Puskesmas

13.01.2.014 terhadap Kejadian Malaria di Sipayung
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kecamatan Rengat
Sipayung Kecamatan Rengat
Tahun 2015
Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Plt.Ka.Sub.Bag. Tata Usaha
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT
SURAT KETERANGAN
NO. /PKM/440/VI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DWI SAPTA ARYANTININGSIH, SST, M.Kes

NIDN : 1016098201
Nama : ANGGIH ANGGRAINI
Nim : 114010002
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku (PKIP)
Dinyatakan benar telah melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian Gastritis Di Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Lampiran :- Ketua STIKES Payung Negeri Pekanbaru
di-
Pekanbaru
Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Payung Negeri Pekanbaru No.
509/STIKes PN/IKM/53/VI/2015, tentang Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian
Gastritis Di Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2015
Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung kepada :
Nama : DWI SAPTA ARYANTININGSIH, SST, M.Kes

NIDN : 1016098201
Nama : ANGGIH ANGGRAINI
NIM : 114010002
Judul Peneliti : Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian
Gastritis Di Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/XI/2015 Kepada Yth :

di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No. 05/B-01/XI/2015,

tentang Hubungan Perilaku Orang tua Terhadap Rokok dengan Kejadian Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (ISPA) di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015. Pada
dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : REPA OKTAVIANI NURHEDI

NIM : 14011113897
Judul Penelitian : Hubungan Perilaku Orang tua Terhadap Rokok dengan Kejadian
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Faktor-faktor Penyebab Kurangnya Akseptor Kontrasepsi Implan di Wilayah Kerja UPT
Nama : RUQAYYAH
NIM : 14011113907
Judul Penelitian : Faktor-faktor Penyebab Kurangnya Akseptor Kontrasepsi Implan
di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

RENGAT

di-
Rengat

tentang Hubungan Penggunaan Kontrasepsi Suntik 3 Bulan dengan Kejadian Amenorea di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu Rengat Tahun 2015. Pada
dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Nama : RAHMA DAMAYANTI SAPUTRI

NIM : 14011113895
Judul Penelitian : Hubungan Penggunaan Kontrasepsi Suntik 3 Bulan dengan
Kejadian Amenorea di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Kabupaten Indragiri Hulu Rengat Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

RENGAT

di-
Rengat

tentang Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Manfaat Imunisasi Tetanus Toxoid di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan
Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : SUSTRA
NIM : 14011113924
Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Manfaat Imunisasi
Tetanus Toxoid di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K) di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2015. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan
Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : SUHARMI
NIM : 14011113921
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

RENGAT

di-
Rengat

tentang Hubungan Konsumsi Tablet Fe dengan Kejadian Anemia Pada Kehamilan di Wilayah
Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : SARI YOLANDA

NIM : 14011113908
Judul Penelitian : Hubungan Konsumsi Tablet Fe dengan Kejadian Anemia Pada
Kehamilan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun
2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Hubungan Konsumsi Tablet Fe dengan Kejadian Anemia Pada Kehamilan di Wilayah
Nama : SARI YOLANDA

NIM : 14011113908
Judul Penelitian : Hubungan Konsumsi Tablet Fe dengan Kejadian Anemia Pada
Kehamilan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun
2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Teknik Menyusui yang Benar di UPT
penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : RONA NOPITA SARI

NIM : 14011113905
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Teknik Menyusui
yang Benar di UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Manfaat Gizi Seimbang Selama Kehamilan di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Rengat Tahun 2015. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : SHERLY PRATIWI

NIM : 14011113911
Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Manfaat Gizi
Seimbang Selama Kehamilan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Rengat Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Inisiasi Menyusui Dini ( IMD ) di UPT
Puskesmas Sipayung Tahun 2015. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan Izin
Nama : RISELA DWI SEPTYA

NIM : 14011113903
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Inisiasi Menyusui
Dini ( IMD ) di UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT
Nomor : /PKM/440/IV/2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Ketua Prodi IKM STIKes Hang Tuah
Perihal : Izin Penelitian Pekanbaru
di-
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Ketua Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat STIKes Hang Tuah
Pekanbaru No. 2109/Prodi-IKM/STIKes-HTP/V/2015 perihal permohonan izin penelitian, kami
selaku Kepala UPT Puskesmas Sipayung memberikan izin penelitian kepada :
Nama : MELLY QORI PRATIWI

NIM : 13012121
Judul Penelitian : Analisis Kesiapan Puskesmas Terhadap Mutu Pelayanan
Kesehatan Pasien BPJS di UPT Puskesmas Sipayung Kabupaten
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/VII/2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Ketua Prodi IKM STIKes Hang Tuah
Perihal : Selesai Penelitian Pekanbaru
di-
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Ketua Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat STIKes Hang Tuah
Pekanbaru No. 2109/Prodi-IKM/STIKes-HTP/V/2015 perihal permohonan izin penelitian, kami
selaku Kepala UPT Puskesmas Sipayung menyatakan bahwa :
Nama : MELLY QORI PRATIWI

NIM : 13012121
Judul Penelitian : Analisis Kesiapan Puskesmas Terhadap Mutu Pelayanan
Kesehatan Pasien BPJS di UPT Puskesmas Sipayung Kabupaten
Telah Selesai melakukan penelitian, demikian surat ini dibuat, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Primigravida Tentang Kejadian Emesis Gravidarum
di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Tahun 2015. Pada dasarnya
kami tidak keberatan dan memberikan Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
kepada mahasiswi :
Nama : NURUL ARIZQAH

NIM : 14011113891
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Primigravida Tentang
Kejadian Emesis Gravidarum di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat Tahun 2015.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu yang Mempunyai Balita Tentang Oralit di Desa Pasir
Kemilu Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2015. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : NURAISAH
NIM : 14011113887
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu yang Mempunyai Balita Tentang
Oralit di Desa Pasir Kemilu Kecamatan Rengat Kabupaten
Indragiri Hulu Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Wanita Usia Reproduksi Tentang Pemeriksaan Payudara
Sendiri (SADARI) di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015 . Pada dasarnya
kami tidak keberatan dan memberikan Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
kepada mahasiswi :
Nama : AYU WULANDARI

NIM : 14011113848
Judul Penelitian :Gambaran Pengetahuan Wanita Usia Reproduksi Tentang
Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) di Wilayah Kerja UPT
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Wanita Hamil Usia 36-40 Tahun Tentang Resiko Tinggi dalam
Kehamilan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2015.
Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan Izin Penelitian di Wilayah Kerja UPT
Nama : ANGGI
NIM : 14011113844
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Wanita Hamil Usia 36-40 Tahun
Tentang Resiko Tinggi dalam Kehamilan di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2015.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No. 46/B-01/XII/2015,

tentang Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Menyusui Terhadap Pemberian Asi Ekslusif di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
Nama : DENI LISTI

NIM : 14011113853
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Menyusui Terhadap
Pemberian Asi Ekslusif di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Tahun 2015.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Akseptor KB Hormonal Tentang Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) di UPT Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
Nama : EMA ANDRIANI

NIM : 14011113858
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Akseptor KB Hormonal Tentang Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) di UPT Puskesmas Sipayung.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Ketuban Pecah Dini di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan Izin Penelitian di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : FITRIANI HARAHAP

NIM : 14011113862
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Ketuban Pecah
Dini di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester III Tentang Asfiksia Neonatorum di
Nama : LISA YULIMARTI

NIM : 14011113870
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester III Tentang
Asfiksia Neonatorum di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Hubungan Antara Perawatan Payudara Pada Ibu Hamil Trimester III dengan ASI di
Nama : NOVERA INDRASARI

NIM : 14011113883
Judul Penelitian : Hubungan Antara Perawatan Payudara Pada Ibu Hamil
Trimester III dengan ASI di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Tahun 2015.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
RENGAT
Nomor : /PKM/440/II/2016 Kepada Yth :

Perihal : Izin Penelitian Dinas Kesehatan Provinsi Riau
di-
Rengat
420/AKKES/I/2016/53, tentang Gambaran Motivasi Lansia Berkunjung ke Posyandu Lansia.
Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin pengambilan data di Wilayah Kerja UPT
Nama : DEPI DESWITA

NIM : 13.716
Judul Penelitian : Gambaran Motivasi Lansia Berkunjung ke Posyandu Lansia.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP.19870319 200604 1 002
RENGAT

di-
Rengat

tentang Hubungan Pengguna Kontrasepsi Suntik dengan Peningkatan Berat Badan di Wilayah
Kerja UPT Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan Izin
Nama : DHEYANA SAPUTRI

NIM : 14011113856
Judul Penelitian : Hubungan Pengguna Kontrasepsi Suntik dengan Peningkatan
Berat Badan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP.19870319 200604 1 002
RENGAT

Perihal : Izin Melakukan Observasi Indragiri
di-
Rengat

tentang Hubungan Komunikasi Teraupetik Terhadap Intensitas Nyeri Persalinan Kala 1 di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015-2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan
dan memberikan Izin Melakukan Observasi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : VIRA OKTAVIANA

NIM : 14011113925
Judul Penelitian : Hubungan Komunikasi Teraupetik Terhadap Intensitas Nyeri
Persalinan Kala 1 di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Tahun 2015-2016.
Mengetahui
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP.19870319 200604 1 002
RENGAT
Nomor : /PKM/440/III/2016 Kepada Yth :

di-
Rengat

tentang Pengetahuan Ibu Nifas tentang Bendungan ASI di wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Kecamatan rengat Tahun 2015. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan Izin
Nama : SRI FATMAWATI

NIM : 14011113917
Judul Penelitian : Pengetahuan Ibu Nifas tentang Bendungan ASI di wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Kecamatan rengat Tahun 2015
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/IV/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Dekan Universitas Andalas
Perihal : Pra Riset di-
Padang
Menindaklanjuti Surat dari Universitas Andalas No. 522/UN.16.13/S2/PL/2016, tentang

Analisis Hubungan Faktor Risiko Bunuh Diri pada Remaja dengan Ide Bunuh Diri pada
Remaja di Kota Rengat. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan Pra Reset di
Nama : NUR AULIA

No.BP : 1421312025
Judul Pra Riset : Analisis Hubungan Faktor Risiko Bunuh Diri pada Remaja
dengan Ide Bunuh Diri pada Remaja di Kota Rengat.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 18 Mei 2016
Nomor : /PKM/440/V/2016 Kepada Yth :

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Standar Pelayanan Antenatal di UPT
Nama : KRISDAYANTI
NIM : 14011113869
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Standar Pelayanan
Antenatal di UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2015.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 18 Mei 2016

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Nifas Tentang Perawatan Bayi Baru Lahir di
memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : HELGA OMALLA SARI

NIM : 14011113864
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Nifas Tentang Perawatan
Bayi Baru Lahir di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Tahun 2015.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Rengat, 31 Mei 2016

di-
Rengat

tentang Gambaran Pengetahuan dan Sikap Wanita Akseptor KB tentang Tubektomi di Wilayah
Nama : LISKA YERNI

NIM : 140111141011
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan dan Sikap Wanita Akseptor KB tentang
Tubektomi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun
2015.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

Lampiran :- Ketua STIKes Al-Insyirah
Perihal : Izin Penelitian Pekanbaru
di-
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Ketua STIKes Al-Insyirah Pekanbaru No.

0368/STIKes.AI/PL/2016 tentang Hubungan Pekerjaan dan Sikap Ibu terhdap Pemberian ASI
Ekslusif pada Bayi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten
Indragiri Hulu. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah
Nama : FITRIYANI BAHRIYAH

NIM : 150302231
Judul Penelitian : Hubungan Pekerjaan dan Sikap Ibu terhdap Pemberian ASI
Ekslusif pada Bayi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Hubungan Penggunaan Kontrasepsi KB Suntik dengan Kejadian Gangguan Menstruasi di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan
izin penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : SRI ARISKA

NIM : 14011214994
Judul Penelitian : Hubungan Penggunaan Kontrasepsi KB Suntik dengan Kejadian
Gangguan Menstruasi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester II Tentang Senam Hamil di Wilayah Kerja UPT
Nama : DIKA JUNIARTI

NIM : 14011214940
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester II Tentang Senam
Hamil di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Post Partum Blues di Wilayah Kerja UPT
Nama : SONA ISANI PUTRI

NIM : 14011214993
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Post Partum Blues di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Malaria Pada Balita di UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan
dan memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :
Nama : AYU NOVITA HADI

NIM : 14011214939
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Malaria Pada Balita di
UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Anemia Terhadap Konsumsi Tablet Fe di Desa Sekip Hulu
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2016. Pada
Nama : DWI LESTARI

NIM : 14011214941
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Anemia Terhadap Konsumsi
Tablet Fe di Desa Sekip Hulu Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2016.
Mengetahui
a.n. Plh. Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
JAESDE ROSSI, SKM

NIP.19820428 200501 2 005
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Faktor-faktor yang mempengaruhi Ibu Tidak Memberikan Imunisasi Secara Lengkap Pada
Bayi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Tahun 2016. Pada
Nama : INGGRID RISKI LIANA

NIM : 14011214956
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi Ibu Tidak Memberikan
Imunisasi Secara Lengkap Pada Bayi di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Tahun 2016.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
JAESDE ROSSI, SKM

NIP.19820428 200501 2 005
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Faktor-faktor yang mempengaruhi Akseptor KB Dalam Memiliki Suntik KB 3 Bulan di Desa
Pulau Gajah Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : APRIANTI
NIM : 14011214935
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi Akseptor KB Dalam Memiliki
Suntik KB 3 Bulan di Desa Pulau Gajah Wilayah Kerja UPT
Mengetahui
Kecamatan Rengat
JAESDE ROSSI, SKM

NIP.19820428 200501 2 005
RENGAT
Nomor : 070/PKM SIPAYUNG/ Kepada Yth :

di-
Rengat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No. 42/B-01/I/2017,

Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Pada Balita di Desa Pasir Kemilu Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Nama : WITRI NOVRIDES

NIM : 140112141005
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Pada Balita di Desa
Pasir Kemilu Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun
2016.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Hubungan Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Perawatan Tali Pusat dengan Waktu Lepasnya Tali
Pusat di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :
Nama : ESA RAFIQHA HAFDZAH

NIM : 140112141946
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Perawatan Tali
Pusat dengan Waktu Lepasnya Tali Pusat di Wilayah Kerja UPT
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Faktor-faktor yang mempengaruhi Pasangan Usia Subur Tidak Mengikuti Program keluarga
Berencana di Desa Sungai Raya Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
Nama : INDAH MUTIA

NIM : 14011214954
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi Pasangan Usia Subur Tidak
Mengikuti Program keluarga Berencana di Desa Sungai Raya
Tahun 2016.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : 070/ PKM SIPAYUNG/ Kepada Yth :

Perihal : Izin Penelitian STIKes Hang Tuah Pekanbaru
di-
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari STIKes Hang Tuah Pekanbaru No. 0296/Prodi-IKM/STIKes-

HTP/I/2017, tentang Perilaku Masyarakat dalam Penerapan Cuci Tangan Pakai Sabun (CPTS)
pada Desa Siaga di UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah
Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswa :
Nama : MUHAMMAD RAHMAD

NIM : 12.01.1.121
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Judul Penelitian : Perilaku Masyarakat dalam Penerapan Cuci Tangan Pakai
Sabun (CPTS) pada Desa Siaga di UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2016.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Hubungan Pemberian Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI) Pada Anak Usia <6
Bulan Dengan Kejadian Diare di Desa Sungai Beringin di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di
Nama : RINI ANGGRENI

NIM : 14011214979
Judul Penelitian : Hubungan Pemberian Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-
ASI) Pada Anak Usia <6 Bulan Dengan Kejadian Diare di Desa
Sungai Beringin di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Tahun 2016.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

di-
Rengat
Dengan Hormat,

Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Antenatal Care dengan Kunjungan Pemeriksaan
Ibu Hamil di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri
Hulu Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di
Nama : R. YESI AMELIA

NIM : 14011214974
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Antenatal Care
dengan Kunjungan Pemeriksaan Ibu Hamil di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT

Perihal : Izin Penelitian Dinas Pendidikan Provinsi Riau
di-
Pematang Reba
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kesehatan Dinas Pendidikan Provinsi Riau No.
420/AKKES/III/2017/153, tentang Surat Izin Melakukan Asuhan Keperawatan Studi Kasus.
Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja UPT
Nama : ELKI NORFADILAH

NIM : 14.775
Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi Pendengaran di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT

Perihal : Izin Penelitian Dinas Pendidikan Provinsi Riau
di-
Pematang Reba
Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kesehatan Dinas Pendidikan Provinsi Riau No.
420/AKKES/III/2017/153, tentang Surat Izin Melakukan Asuhan Keperawatan Studi Kasus.
Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin penelitian di Wilayah Kerja UPT
Nama : AMELIA KUSUMA SARI

NIM : 14.771
Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Resiko Perilaku
Kekerasan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

IZIN PENELITIAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IZIN PENELITIAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

6

Terima PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

Nama : DWI SANTOSO

Rengat, 27 Februari 2012

Rengat, 22 Maret 2012

Nomor : 149/PKM/440/2012 Kepada

Rengat, 18 Februari 2013

Nomor : 077/PKM/440/II/2013 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.346/B-01/I/2013, tentang izin

Nama : MIRA NOVINDA

Rengat, 27 April 2012

Nomor : 211/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.73/B-01/IV/2012, tentang

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat, 27 April 2012

Nomor : 212/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.71/B-01/IV/2012, tentang

Nama : Ranny Dwi Novilestari

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat, 27 April 2012

Nomor : 213/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.38/B-01/IV/2012, tentang

Nama : Semi Wahyuna

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat, 27 April 2012

Nomor : 214/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.69/B-01/IV/2012, tentang

Nama : Winnie Pratiwi

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nip.19770105 199602 1 001

Rengat, 27 April 2012

Nomor : 215/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No.68/B-01/IV/2012, tentang

Rengat, 04 Mei 2012

Nomor : 215/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No. 29/B-01/IV/2012, tentang

Nama : Esty Bhudi Utariani

Rengat, 04 Mei 2012

Nomor : 224/PKM/440/2012 Kepada

Dengan ini menyatakan :

Rengat, 16 Mei 2012

Nomor : 251/PKM/440/2012 Kepada

Rengat, 16 Mei 2012

Nomor : 252/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No. 137/B-01/IV/2012, tentang

Nama : Wahyu Farmita

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat, 21 Mei 2012

Nomor : 254/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Nama : RAHMA NILAWATI

Rengat, 17 November 2012

Nomor : 1028/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri No.459/STIE-

Nama : NONI YULIANTI

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat, 24 Mei 2012

Nomor : 263/PKM/440/2012 Kepada Yth :

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri No. 121/B-01/IV/2012, tentang

Nama : Ratna Octaviani

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat, 24 Mei 2012

Nomor : 264/PKM/440/2012 Kepada Yth :