PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.60/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Bidan Tentang Pemberian Salap Mata dan Vitamin K Pada
Bayi Baru Lahir di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : HARTATI
NIM : 14011012756
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Bidan Tentang Pemberian Salap Mata
dan Vitamin K Pada Bayi Baru Lahir di Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.68/B-01/XI/2014,

tentang Tingkat Pengetahuan Ibu Menyusui Tentang Manfaat Asi Ekslusif di Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :

Nama : YUNDRIANI
NIM : 14011012839
Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Ibu Menyusui Tentang Manfaat Asi
Ekslusif di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan
Rengat Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.49/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Gizi Pada Masa Nifas di Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : SINTA KARTIKA DEWI

NIM : 14011012813
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Gizi Pada Masa
Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.47/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Perawatan Payudara Pada Masa Nifas di
Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : RENI WIDARI NINGSIH

NIM : 14011012795
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Perawatan Payudara
Pada Masa Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.23/B-01/XI/2014,

tentang Pengetahuan Ibu Tentang Vitamin A pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014. Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : RAMONA FEBRIANI

NIM : 14011012792
Judul Penelitian : Pengetahuan Ibu Tentang Vitamin A pada Balita di Wilayah
Kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten
Indragiri Hulu Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
 Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.52/B-01/XI/2014,

tentang Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Dasar dengan Kelengkapan
Pemberian Imunisasi Dasar Pada Bayi 0-12 Bulan di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : RANTI YOLANDA NINGSIH

NIM : 14011012794
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Dasar dengan
Kelengkapan Pemberian Imunisasi Dasar Pada Bayi 0-12
Bulan di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
 RENGAT

Rengat, 13 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.91/B-01/XI/2014,

tentang Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bendungan Asi Pada Ibu Nifas di
Wilayah Kerja Puskesmas SipayungKecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun
2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : ERMA YULITA

NIM : 14011012751
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Bidan Tentang Hypnobriting di
Puskesmas Sipayung Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT
 Rengat, 13 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.91/B-01/XI/2014,

Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bendungan Asi Pada Ibu Nifas di Wilayah
Kerja Puskesmas SipayungKecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014. Pada
dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : ERMA YULITA

NIM : 14011012751
Judul Penelitian : Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bendungan Asi
Pada Ibu Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas
SipayungKecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun 2014..

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT
 Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.95/B-01/XI/2014,

tentang Tingkat Pengetahuan Bidan tentang Asuhan sayang Ibu mengenai pentingnya
pendamping saat persalinan di Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : MAYANG SARI

NIM : 14011012772
Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Bidan tentang Asuhan sayang Ibu
mengenai pentingnya pendamping saat persalinan di
Puskesmas Sipayung Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT
 Rengat, 13 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.86/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Multigravida tentang Sibling Rivairy di Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak
keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : RAHMA YANTI

NIM : 14011012789
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Multigravida tentang Sibling
Rivairy di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Kabupaten
Indragiri Hulu Tahun 2014

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT
 Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.64/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu yang Memiliki Bayi Tentang Imunisasi BCG di
Kelurahan Sekip Hulu Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : SY.WINDA LESTARI

NIM : 14011012826
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu yang Memiliki Bayi Tentang
Imunisasi BCG di Kelurahan Sekip Hulu Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :
Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.02/B-01/XI/2014,

tentang Pengetahuan Ibu Tentang Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Pada Balita di
Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :

Nama : SRI SAKINAH

NIM : 14011012819
Judul Penelitian : Pengetahuan Ibu Tentang Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
(KIPI) Pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :
Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.30/B-01/XI/2014,

tentang Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Body Images pada Ibu akseptor Kontrasepsi
Suntik 3 Bulan di Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :

Nama : SEPTIANA NADIA T

NIM : 14011012810
Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Body Images pada Ibu
akseptor Kontrasepsi Suntik 3 Bulan di Puskesmas Sipayung
Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.10/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Bounding Attacment di Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : NOVITA YUMARNI

NIM : 14011012783
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Bounding Attacment
di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 13 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.04/B-01/XI/2014,

tentang Hubungan Peningkatan Berat Badan Dengan Lama Penggunaan Kontrasepsi Pil
Kombinasi Pada Aseptor KB Pil Kombinasi di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Tahun 2014. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : MELISA
NIM : 14011012774
Judul Penelitian : Hubungan Peningkatan Berat Badan Dengan Lama
Penggunaan Kontrasepsi Pil Kombinasi Pada Aseptor KB Pil
Kombinasi di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Kecamatan
Rengat Tahun 2014

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 12 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.76/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester I Tentang BBLR di Wilayah Kerja
Puskesmas Sipayung Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014. Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : REJENI ZURIANTI

NIM : 14011012798
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester I Tentang BBLR
di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Rengat Kabupaten
Indragiri Hulu Tahun 2014.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 13 November 2014

Nomor : /PKM/440/XI/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.88/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Aseptor tentang Efek Samping KB Suntik 1 Bulan di di
Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014. Pada
dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : WAIDA UTAMI NINGSIH

NIM : 14011012829
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Aseptor tentang Efek Samping KB
Suntik 1 Bulan di di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 05 Desember 2014

Nomor : /PKM/440/XII/2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.88/B-01/XI/2014,

tentang Gambaran Pengetahuan Aseptor tentang Efek Samping KB Suntik 1 Bulan di di
Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014. Pada
dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : WAIDA UTAMI NINGSIH

NIM : 14011012829
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Aseptor tentang Efek Samping KB
Suntik 1 Bulan di di Wilayah Kerja Puskesmas Sipayung
Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2014

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nip.19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 05 Desember 2016

Nomor : /PKM/440/XII/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.01/B-01/XII/2016,

tentang Hubungan Penggunaan Kontrasepsi KB Suntik dengan Kejadian Gangguan
Menstruasi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung. Pada dasarnya kami tidak keberatan
dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :

Nama : SRI ARISKA

NIM : 14011214994
Judul Penelitian : Hubungan Penggunaan Kontrasepsi KB Suntik dengan
Kejadian Gangguan Menstruasi di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 07 Desember 2016

Nomor : /PKM/440/XII/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.04/B-01/XII/2016,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester II Tentang Senam Hamil di Wilayah
Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :

Nama : DIKA JUNIARTI

NIM : 14011214940
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester II Tentang Senam
Hamil di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 07 Desember 2016

Nomor : /PKM/440/XII/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.05/B-01/XII/2016,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Post Partum Blues di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin
Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : SONA ISANI PUTRI

NIM : 14011214993
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Post Partum Blues
di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 07 Desember 2016

Nomor : /PKM/440/XII/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.03/B-01/XII/2016,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Malaria Pada Balita di UPT Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2016. Pada dasarnya kami
tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : AYU NOVITA HADI

NIM : 14011214939
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Malaria Pada Balita di
UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten
Indragiri Hulu Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 28 Desember 2016

Nomor : /PKM/440/XII/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.08/B-01/XII/2016,

tentang Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Anemia Terhadap Konsumsi Tablet Fe di Desa
Sekip Hulu Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : DWI LESTARI

NIM : 14011214941
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Anemia Terhadap Konsumsi
Tablet Fe di Desa Sekip Hulu Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung Rengat Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n.Plh. Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

JAESDE ROSSI, SKM

NIP.19820428 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 29 Desember 2016

Nomor : /PKM/440/XII/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.14/B-01/XII/2016,

tentang Faktor-faktor yang mempengaruhi Ibu Tidak Memberikan Imunisasi Secara Lengkap
Pada Bayi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Tahun 2016. Pada
dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : INGGRID RISKI LIANA

NIM : 14011214956
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi Ibu Tidak Memberikan
Imunisasi Secara Lengkap Pada Bayi di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n.Plh. Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

JAESDE ROSSI, SKM

NIP.19820428 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 29 Desember 2016

Nomor : /PKM/440/XII/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.13/B-01/XII/2016,

tentang Faktor-faktor yang mempengaruhi Akseptor KB Dalam Memiliki Suntik KB 3 Bulan
di Desa Pulau Gajah Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya
kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : APRIANTI
NIM : 14011214935
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi Akseptor KB Dalam Memiliki
Suntik KB 3 Bulan di Desa Pulau Gajah Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
a.n.Plh. Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

JAESDE ROSSI, SKM

NIP.19820428 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 05 Januari 2017

Nomor : 070/PKM SIPAYUNG/ Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.40/B-01/I/2017,

tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Pada Balita di Desa Pasir Kemilu Wilayah
Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan
memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :

Nama : WITRI NOVRIDES

NIM : 140112141005
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Pada Balita di Desa
Pasir Kemilu Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun
2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 05 Januari 2017

Nomor : 070/PKM SIPAYUNG/ Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.40/B-01/I/2017,

tentang Hubungan Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Perawatan Tali Pusat dengan Waktu
Lepasnya Tali Pusat di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016. Pada dasarnya
kami tidak keberatan dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : ESA RAFIQHA HAFDZAH

NIM : 140112141946
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Perawatan Tali
Pusat dengan Waktu Lepasnya Tali Pusat di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 05 Januari 2017

Nomor : 070/PKM SIPAYUNG/ Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.51/B-01/I/2017,

tentang Faktor-faktor yang mempengaruhi Pasangan Usia Subur Tidak Mengikuti Program
keluarga Berencana di Desa Sungai Raya Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan
dan memberikan izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada
mahasiswi :

Nama : INDAH MUTIA

NIM : 14011214954
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi Pasangan Usia Subur Tidak
Mengikuti Program keluarga Berencana di Desa Sungai Raya
Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

Rengat, 31 Januari 2017

Nomor : 070/PKM SIPAYUNG/ Kepada Yth :

Lampiran :- Direktur Akademi Kebidanan
Perihal : Izin Penyebaran Quesioner Indragiri
di-
Rengat

Menindaklanjuti Surat dari Akademi Kebidanan Indragiri Rengat No.60/B-01/I/2017,

tentang Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Antenatal Care dengan Kunjungan
Pemeriksaan Ibu Hamil di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2016. Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan
izin Penyebaran Quesioner di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung kepada mahasiswi :

Nama : R. YESI AMELIA

NIM : 14011214974
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Antenatal Care
dengan Kunjungan Pemeriksaan Ibu Hamil di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten
Indragiri Hulu Tahun 2016.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. M. SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001