DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

Terakreditasi KARS 2018-2020
Jl. Raya Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN
NOMOR: 800/ /V.06-WK/I/2020

TENTANG
TIM PENDIDIKAN PROFESI Ners
BIDANG PENGEMBANGAN UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
LAHAN PRAKTIK RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
DIREKTUR RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya dengan baik mutu pendidikan

dan pelatihan Bidang Pengembangan di RSUD Zainal Abidin
Pagaralam perlu adanya pembentukan Tim Pendidikan Profesi
Ners di RSUD Zainal Abidin Pagaralam;

b. bahwa untuk memenuhi maksud huruf a tersebut diatas,

perlu dibentuk Tim Pendidikan Profesi Ners RSUD Zainal
Abidin Kabupaten Way Kanan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Way Kanan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan No.3 Tahun 2020 tentang

Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang

Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

6. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 57 Tahun 2018 tentang

Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan;

7.Naskah………….
 7. Naskah Perjanjian Kerja Sama Universitas Aisyah Pringsewu
dengan RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan
tentang kerjasama Pemanfaatan RSUD Zainal Abidin
Memperhatikan : Pagaralam sebagai lahan praktik Universitas Aisyah Pringsewu
tahun 2019-2022 tanggal 10 September 2019 nomor :
204/RK-UAP/IX/2019 dan nomor :
800/465/V.06-WK/IX/2019;
Keputusan Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam Nomor : 800/ 320/V.06-
WK/VI/2019,tanggal 13 Juni 2019, Tentang Penetapan Pelayanan di RSUD
Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ZAINAL ABIDIN PAGARALAM TENTANG TIM PENDIDIKAN
PROFESI Ners BIDANG PENGEMBANGAN UPT RSUD ZAINAL
ABIDIN PAGARALAM LAHAN PRAKTIK RSUD ZAINAL ABIDIN
PAGARALAM

KESATU : Membentuk Tim Pendidikan Profesi Ners Lahan Praktik RSUD

Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan dengan susunan
personil sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan surat
ini;

KEDUA : Tim Pendidikan Profesi Ners mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Mengkoordinasikan program-program kegiatan yang berkaitan

dengan Profesi Ners.

2. Mengelola kegiatan Pendidikan Profesi Ners dari proses

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

3. Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan

penilaian mahasiswa praktek.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : WAY KANAN

PADA TANGGAL : 09 Januari 2020

DIREKTUR
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. BURHANUDDIN. Sp.B

NIP. 19710326 200212 1 003
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Direktur
RSUD Zainal Abidin Pagar alam
Nomor : 800/ / V.06-WK/I/2020
Tanggal : 09 Januari 2020

SUSUNAN TIM PENDIDIKAN PROFESI Ners

LAHAN PRAKTIK UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

Pembina : Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam

Ketua : Ambar Sumirat, S.Kep., MM
Wakil Ketua : Nuryuliani, SKM., M.Kes
Sekretaris : Imam Mustaqim, S.Kep
Bendahara : Dwi Joko Susilo, SKM., M.Kes
Clinical Instruktur :
- Stase Gawat Darurat : 1. Rusnita, S.Kep
- Stase Medikal Bedah II : 2. Gede Eka Candra Wijaya, S.Kep,.Ners
- Stase Maternitas : 3. Yuli Susanti, S.Kep,.Ners
- Stase Kep. Anak : 4. Hasaroh, S.Kep,.Ners
- Stase Manajemen Kep. : 5. Putriati Utami, S.Kep,.Ners
- Stase Kep.Dasar Profesi : 6. Yuniarti,S.Kep,.Ners
- Stase Medikal Bedah I : 7. Dedi Fandra, S.Kep,.Ners

Bagian Perlengkapan : Koordinator : Fery Kurniawan, S.Kep

Anggota :1. Dailami Suvi
2. Andrea Candra

PPI : Oktavianus Erik Yunanto, Amd.Kep

DITETAPKAN DI : WAY KANAN

PADA TANGGAL : 09 Januari 2020

DIREKTUR
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. BURHANUDDIN. Sp.B

NIP. 19710326 200212 1 003
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Direktur
RSUD Zainal Abidin Pagar alam
Nomor : 800/ / V.06-WK/I/2020
Tanggal : 09 Januari 2020

URAIAN TUGAS JABATAN TIM PENDIDIKAN PROFESI Ners

LAHAN PRAKTIK UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

No Jabatan Uraian Tugas

1 Pembina Melakukan Pembinaan terhadap Kinerja Tim Pendidikan

Profesi Ners dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Pendidikan Profesi Ners dilingkungan RSUD Zainal Abidin
Pagaralam Kabupaten Way Kanan.

2 Ketua 1. Pengawasan terhadap Pendidikan Sumber Daya

Manusia Profesi Ners.
2. Pengawasan terhadap kegiatan Pendidikan
Profesi Ners.
3. Pengawasan terhadap pengembangan
jaringanTim Pendidikan Profesi Ners.
4. Pengawasan terhadap pengembangan dan
membina laboratorium lapangan sebagai lokasi
Praktek Kerja Lapangan.
5. Pengawasan terhadap pelaksanaan tugas-tugas
lain yang berhubungan dengan Pendidikan
Profesi Ners

3 Wakil Ketua 1. Penyusunan rencana kebutuhan Sumber Daya

Manusia Profesi Ners.
2. Mengelola seluruh kegiatan Pendidikan Ners.
3. Mengembangkan jaringan kerja (Networking)
dengan instalasi pendidikan kesehatan.
4. Mengembangkan dan membina laboratorium
lapangan sebagai lokasi Praktek Kerja
Lapangan.
5. Melaksanakan tugas-tugas lain yang
berhubungan dengan Pendidikan Profesi Ners

4 Sekretaris 1. Melakukan administrasi surat keluar dan surat

masuk pendidikan Ners
2. Penyusunan jadwal Pendidikan Ners.
3. Verifikasi pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama
dengan institusi pendidikan.
4. Evaluasi Perjanjian Kerja Sama pada periode
tertentu menyiapkan sarana dan prasarana
dalam rangka pelaksanaan Pendidikan Ners.

5 Bendahara 1. Melakukan administrasi keuangan.

2. Menghitung pembagian jasa.
 3. Membantu menyampaikan informasi terkait
kewajiban pembayaran kepada peserta didik.
4. Memberikan informasi kepada pihak ke II terkait
rekapitulasi pembayaran yang telah dilakukan
oleh peserta didik.

6 Bagian Perlengkapan 1.Mengkoordinir semua pekerjaan yang ada di bagian diklat.

2.Membantu mempersiapkan sarana dan prasarana saat
kegiatan.
3.Mendokumentasikan setiap kegiatan yang dilaksanakan.

DITETAPKAN DI : WAY KANAN

PADA TANGGAL : 09 Januari 2020

DIREKTUR
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. BURHANUDDIN. Sp.B

NIP. 19710326 200212 1 003
 Lampiran 3 : Surat Keputusan Direktur
RSUD Zainal Abidin Pagar alam
Nomor : 800/ / V.06-WK/I/2020
Tanggal : 09 Januari 2020

URAIAN TUGAS CLINICAL INSTRUKTURE ( CI ) PROFESI Ners

LAHAN PRAKTIK UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

NO CI Uraian Tugas

1 Stase Gawat Darurat Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan

penilaian mahasiswa praktek yang berkaitan dengan
keperawatan Gawat Darurat.
2 Stase Keperwatan Medikal Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan
Bedah II penilaian mahasiswa praktek yang berkaitan dengan
keperawatan Medikal Bedah II.
3 Stase Maternitas Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan
penilaian mahasiswa praktek yang berkaitan dengan
keperawatan Maternitas.
4 Stase Keperawatan Anak Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan
penilaian mahasiswa praktek yang berkaitan dengan
keperawatan Keperawatan Anak.
5 Stase Manajemen Keperawatan Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan
penilaian mahasiswa praktek yang berkaitan dengan
keperawatan Manajemen Keperawatan.

6 Stase Keperawatan Dasar Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan

Profesi penilaian mahasiswa praktek yang berkaitan dengan
keperawatan Keperawatan Dasar Profesi.
7 Stase Keperawatan Medikal Melaksanakan bimbingan, pembinaan, pengawasan dan
Bedah I penilaian mahasiswa praktek yang berkaitan dengan
keperawatan Medikal Bedah I.

DITETAPKAN DI : WAY KANAN

PADA TANGGAL : 09 Januari 2020
DIREKTUR
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. BURHANUDDIN. Sp.B

NIP. 19710326 200212 1 003
 Lampiran 4 : Surat Keputusan Direktur
RSUD Zainal Abidin Pagar alam
Nomor : 800/ / V.06-WK/I/2020
Tanggal : 09 Januari 2020

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN PENDIDKAN PROFESI Ners

LAHAN PRAKTIK UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

No Nama Jumlah Keterangan

1 Clinical Instruktur 56% Sesuai dengan lokasi praktek kerja lapangan

2 Tim Diklat 44% - Pembina 20%

- Ketua 18%
- Wakil Ketua 16%
- Sekretaris 13%
- Bendahara 13%
- Bagian Perlengkapan :15%
-Koordinator : 7,5%
-Anggota : 7,5%
- PPI 5%

DITETAPKAN DI : WAY KANAN

PADA TANGGAL : 09 Januari 2020

DIREKTUR
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. BURHANUDDIN. Sp.B

NIP. 19710326 200212 1 003
 Lampiran 5 : Surat Keputusan Direktur
RSUD Zainal Abidin Pagar alam
Nomor : 800/ / V.06-WK/I/2020
Tanggal : 09 Januari 2020

NARASUMBER DIKLAT
UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN

No Nara Sumber Jumlah Uraian Tugas

1 Tim Diklat 2 Memberikan pembekalan kepada peserta didik Profesi

Ners tentang proses pendidikan di lahan praktik UPT
RSUD Zainal Abidin Pagaralam

Memberikan pembekalan kepada peserta didik Profesi

2 PPI Ners tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di
lahan praktik UPT RSUD Zainal Abidin Pagaralam

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

PADA TANGGAL : 09 Januari 2020

DIREKTUR
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. BURHANUDDIN. Sp.B

NIP. 19710326 200212 1 003