-1-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

NIK : 1608122511880002
NIP(*) : 19881125 201902 1 005
NA IDI : 136963
Status Kepegawaian (**) : PNS
Unit Kerja Asal /lnstansi Pengusul : Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung

Peminatan (**) : Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis
Program studi : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran
Universitas : Universitas Hasanuddin

Alamat (sesuai KTP) : Tanah Merah RT 015 RW 004 Kec. Belitang Madang Raya
Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
Alamat domisili : Jl. Bayangkara Blok GG no.11 Nusa Tamalanrea Indah Kec.
Tamalanrea Kota Makassar Sulawesi Selatan
e-mail : ekoindranoviansyah25@gmail.com
Nomor Telepon & Handphone : 081243857688

Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut
1. Bersedia memberikan kuasa kepada kementerian kesehatan C.q Direktur Jenderal Tenaga
Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk mengambil STR dokter spesialis/dokter
subspesialis setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis. Dan akan diserahkan kepada
Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan
kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan
Dokter Spesialis-Subspesialis.
 -2-
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundangundangan

5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter Spesialis
saya tidak berstatus sebagai CPNS
6. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter Spesialis
saya tidak sedang proses pindah penugasan
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan Iain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan Dinas
Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
8. Selama menjadi peserta Pendidikan Dokter Spesialis Kemenkes saya tidak terikat pemberian
bantuan biaya pendidikan dokter spesialis-sub spesialis dengan Institusi atau lembaga Iain.
9. Saya bersedia untuk mengikuti kepesertaan BPJS – Jamsostek (JKM dan JKK) setelah saya
dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan biaya pendidikan dokter spesialis-
subspesialis
10. Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
11. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis/DLP saya bersedia ditempatkan di RS pengusul
RSUD Zainal Abidin Pagar Alam Kab/Kota Way Kanan Provinsi Lampung / di seluruh wilayah
Indonesia.
12. Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah di seluruh wilayah Indonesia (bagi pasca
penugasan khusus nusantara sehat).
13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 11 ternyata
telah penuh atau karena sebab Iain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa
pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan
sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis di seluruh Indonesia.

14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 11 dan 12, saya
bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan yang berlaku.
15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan Kementerian
 -3-
Kesehatan.
16. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Way Kanan, 13 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr. Eko Indra Noviasyah

Catatan
)* Bagi calon peserta ASN wajib diisi
)** Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

 -4-

NIK : 1608122511880002
NIP : 19881125 201902 1 005
Alamat (sesuai KTP) : Tanah Merah RT 015 RW 004 Kec. Belitang Madang Raya, Kab. OKU
Timur Sumatera Selatan
Alamat domisili : Jl. Bayangkara Blok GG no.11 Nusa Tamalanrea Indah Kec.Tamalanrea
Kota Makassar Sulawesi Selatan
Universitas : Universitas Hasanuddin
Alamat email : ekoindranoviansyah25@gmail.com
No. Telp & HP : 081243857688

Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Program Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan. Setelah menyelesaikan Program Pendidikan
Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan, SAYA bersedia ditempatkan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Kab/Kota/Provinsi diseluruh wilayah Indonesia.
Apabila Kabupaten/Kota dan Provinsi yang dipilih ternyata telah penuh atau karena sebab Iain
sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya
bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter di seluruh
Indonesia.
Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian, maka saya bersedia mengembalikan bantuan
biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur peraturan perundangan yang berlaku.. Apabila saya
melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian
Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.
Way Kanan, 13 Desember 2022
Yang Membuat Pernyataan

(dr. Eko Indra Noviansyah)

 -5-

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
UMPU SEMENGUK
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru Kec.Umpu Semenguk
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Srikandi, S.KM.,M.M

Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I/ IV B
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
Menyatakan bahwa,
Nama : dr. Eko Indra Noviansyah
Tempat & Tanggal Lahir : Rejosari, 25 November 1988
Pangkat/gol : Penata Muda Tingkat I/ III B
NIP : 19881125 201902 1 005
NIK : 1608122511880002
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.

2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/tProgram Pendidikan Dokter Spesialis- Subspesialis
sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/Program Pendidikan Dokter
spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya.
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Way Kanan, 13 Desember 2022

Atasan Langsung

SRIKANDI, S.KM.,M.M
NIP. 19700403 198812 2 001
 -6-

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON PESERTA

PROGRAM DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Bantuan
Pendidikan Program Dokter Spesialis-Subspesialis berikut ini:
Nama : Esti Puspa Mega, Amd.Keb
NIK : 1807076512910005
No. Telpon : 085279575758
Alamat Korespondensi : Jl. Bayangkara Blok GG no.11 Nusa Tamalanrea Indah
Kec.Tamalanrea Kota Makassar Sulawesi Selatan
Alamat Keluarga : Tanah Merah RT 015 RW 004 Kec. Belitang Madang Raya
Kab. OKU Timur Sumatera Selatan

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN calon Peserta Program Dokter Spesialis-
Subspesialis pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai peraturan perundang-undangan. Bagi Calon
peserta tersebut berikut di bawah ini:

NIK : 1608122511880002
Status Kepegawaian : PNS
Institusi Pendidikan/ Program : Universitas Hasanuddin/ Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
studi Respirasi
Rumah sakit pengusul : RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
Propinsi Pengusul : Lampung

Apabila tidak melaksanakan/ ingkar maka bersedia di kenakan sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya,

Mengetahui Yang Membuat pernyataan

(dr. Eko Indra Noviansyah) (Esti Puspa Mega, Amd.Keb)

 -7-

SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRSI DOKTER

SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

Program Studi : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Institusi Pendidikan : Universitas Hasanuddin
Alamat : Jl. Bayangkara Blok GG no.11 Nusa Tamalanrea Indah Kec.
Tamalanrea Kota Makassar, Sulawesi Selatan

Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan

Nama : Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan
Alamat : Jln. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru,Jakarta Selatan
No. Telp : 021-7245517

Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter spesialis di Kantor Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta atas nama:

Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

Program Studi : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Institusi Pendidikan : Universitas Hasanuddin
Alamat : Jl. Bayangkara Blok GG no.11 Nusa Tamalanrea Indah Kec.
Tamalanrea Kota Makassar, Sulawesi Selatan
No. HP : 081243857688

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Way kanan 13 Desember 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan

Dra. Oos Fatimah Rosyati, MKes dr. Eko Indra Noviansyah

NIP 196504181989032002
Keterangan

(*) = coret yang tidak perlu

 -8-
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
UMPU SEMENGUK 44764
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru Kec.Umpu Semenguk
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /V.06-WK/ /2022

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : dr. Febri Jaya Gunawan, Sp.An.,SE.,MM.Kes
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
Kabupaten/Kota : Way Kanan, Lampung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

NIK : 1608122511880002
Status Kepegawaian : PNS
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
Kabupaten/Kota : Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung

Bersama ini kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti pendidikan Dokter spesialis/Subspesialis (*) dengan
peminatan.melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI,
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagar Alam
milik Pemerintah Daerah Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung.
3. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan,
jasa pelayanan dan fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana

semestinya.

Mengetahui, Way Kanan, 13 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan Direktur
Kabupaten Way Kanan UPT RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

SRIKANDI, S.KM.,M.M dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,SE.,MM.Kes

NIP. 19700403 198812 2 001 NIP. 19850224 201411 1 001

Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu
 -9-

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
BLAMBANGAN UMPU
Jl. Raden Jambat No. 1 Telp. (0723) 461283, Fax. (0723) 461283
Website : www. http://bkpsdm.waykanankab.go.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : Andika Saputra, S.E., M.M
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Way Kanan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

NIP : 19881125 201902 1 005
Status Kepegawaian : PNS
Kabupaten : Way Kanan
Provinsi : Lampung

Bersama ini kami rekomendasikan (mengizinkan)

1. mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Program Bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis-Subspesialis Kementerian Kesehatan Tahun 2023 dengan
Peminatan Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin

2. Setelah yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan dimaksud akan

didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagar Alam
Kabupaten/Kota Way Kanan Provinsi Lampung
3. Apabila Rumah Sakit Pengusul tidak dapat mendayagunakan yang bersangkutan,
maka akan didayagunakan pada Rumah Sakit Kabupaten/Kota Iain yang
membutuhkan di Provinsi tersebut dan bersedia memindahkan yang bersangkutan
(PNS) ke Rumah Sakit Kabupaten/Kota Iain yang membutuhkan di Provinsi tersebut
atau di Provinsi Iain.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Kepala BKD Kabupaten Way Kanan

ANDIKA SAPUTRA, S.E., M.M.

NIP. 19800412 200003 1 003

Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu
 - 10 -

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

NIP : 19881125 201902 1 005
NPA IDI : 136963
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja Asal : Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan Provinsi
/Instansi Pengusul Lampung
Peminatan : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Alamat (sesuai KTP) : Tanah Merah RT 015 RW 004 Kec. Belitang
Madang Raya Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
Alamat domisili : Jl. Bayangkara Blok GG no.11 Nusa Tamalanrea
Indah Kec. Tamalanrea Kota Makassar Sulawesi
Selatan
Alamat email : ekoindranoviansyah25@gmail.com
No. Telp & HP : 081243857688

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya

penyelenggaran fellowship Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan
sebagai berikut :
1. Bersedia mengikuti semua ketentuan/persyaratan penyelenggaraan
fellowship Kemeterian Kesehatan
2. Wajib melaksanakan masa pengabdian pada rumah sakit pengusul selama 2 (dua)
tahun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas

bermaterai tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagaimana semestinya.

Way Kanan, 13 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr. Eko Indra Noviansyah

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
 - 11 -

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
UMPU SEMENGUK 44764
Jl. Raya Lintas Sumatra Kampung Negeri Baru Kec.Umpu Semenguk
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /V.06-WK/ /2022

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : dr. Febri Jaya Gunawan, Sp.An.,SE.,MM.Kes

NIP : 19850224 201411 1 001
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
Kabupaten/ Kota : Way Kanan
Provinsi : Lampung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum

di bawah ini Nama : dr. Eko Indra Noviansyah

NIP : 19881125 201902 1 005
Status Kepegawaian: PNS
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
Kabupaten/Kota : Kabupaten Way Kanan
Provinsi : Lampung

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti penyelenggaraan fellowship dokter spesialis dan pendamping

fellowship dokter spesialis dengan peminatan Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan....fellowship akan
didayagunakan di RSUD Zainal Abidin Pagar Alam kabupaten/kota way
kanan provinsi lampung selama 2 tahun.
3. Rumah sakit pengusul akan menyediakan sarana prasarana untuk
pelayanan fellowship tersebut sesuai Pagu Anggaran Pemerintah Daerah
setempat.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui, Way Kanan, 13 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan Direktur

Kabupaten Way Kanan RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

SRIKANDI, S.KM.,M.M dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,SE.,MM.Kes

NIP. 19700403 198812 2 001 NIP. 19850224 201411 1 001
- 12 -