IKATAN DOKTER INDONESIA

PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

CABANG MAKASSAR
Sekretariat : SMF / BAG Obstetri & Ginekologi RS.Dr.Wahidin S. Makassar
Jl. P. Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Telp : 0411-585859 Fax. 585688
Email : pogimks@indosat.net.id

FORMULIR PENDAFTARAN

Perihal : Permohonan menjadi anggota

POGI Cabang Makassar

Kepada Yth.
Ketua PB POGI
c.q. Ketua POGI Cabang Makassar

Salam Sejawat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Muhammad Nurul Asmi
Tempat & Tanggal lahir : Rappang, 5 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
NPA IDI : 154219
Riwayat Pendidikan :
Lulus Dokter Umum : Universitas Muhammadiyah Makassar, Tahun 2015
Lulus Dokter Spesialis : Universitas Hasanuddin, Tahun 2022
Alamat rumah : Kompleks Green City 2, Blok G No.15
Kelurahan : Tallungallo
Kecamatan : Tobadak
Kabupaten Mamuju Tengah
Hp : 082190246307
Alamat kantor : …………………………………………………
Alamat email : Muhammadnurulasmi2018@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi menjadi anggota POGI Cabang Sulawesi Barat.
Sebagai pertimbangan, saya lampirkan bersama permohonan ini :
1. Fotokopi KTA IDI baru yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. Fotokopi ijazah Pendidikan Obstetri & Ginekologi
4. Fotokopi ijazah S1
5. Fotokopi ijazah Kolegium
6. Fotokopi Surat Penugasan
7. Fotokopi Sertifikat PIT sebagai Pembicara
8. Fotokopi Sertifikat PIT sebagai Peserta
9. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
10. Surat Keterangan tempat bekerja untuk melakukan tindakan medik
11. Surat pernyataan bersedia mengikuti standar profesi yang ditetapkan POGI
12. Membayar Iuran 1 tahun (sebagai uang pangkal) Rp.1.200.000,-
13. Membayar biaya Administrasi Rp. 150.000,-
Demikian, permohonan isi saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Besar harapan saya bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Makassar,14 Januari 2023

(dr. Muhammad Nurul Asmi)

NB :
Rek POGI Cabang Makassar
Bank Mandiri, no. : 152-05-7788899-9
 IKATAN DOKTER INDONESIA
PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA
CABANG MAKASSAR
Sekretariat : SMF / BAG Obstetri & Ginekologi RS.Dr.Wahidin S. Makassar
Jl. P. Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Telp : 0411-585859 Fax. 585688
Email : pogimks@indosat.net.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI STANDAR PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Nurul Asmi

Usia : 31 tahun
Alamat : Kompleks green city 2 blok G No.15, kelurahan tallungallo, tobadak
Kabupaten mamuju tengah
Hp : 082190246307
NPA POGI : ………………………………………………………………….
NPA IDI : 154219

Menyatakan bersedia untuk mengikuti standar profesi yang ditetapkan Perkumpulan

Obstetri & Ginekologi Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya.

Makassar, 14 januari 2023

( dr. Muhammad Nurul Asmi )