Telaah Jurnal

Studi Potong Lintang Tentang Tekanan Fundus Pada Persalinan

Kala Dua Dan Hubungannya Dengan Kerusakan Dasar Panggul

Muhammad Nurul Asmi

Pembimbing:

dr. David Lotisna, Sp.OG(K)

DIVISI UROGINEKOLOGI DAN BEDAH REKONSTRUKSI PANGGUL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2021
Studi Potong Lintang tentang Tekanan Fundus Pada Persalinan
Kala Dua Dan Hubungannya Dengan Kerusakan Dasar Panggul

Taha Takmaz, Serdar Aydın, İrana Gorchiyeva, Ayse Filiz Gökmen Karasu

Diterima 9 Juni 2020, Disetujui 26 Agustus 2020

The International Urogynecological Association

Abstrak

Pendahuluan dan hipotesis: Tekanan fundus uteri dilakukan untuk mempercepat

kelahiran dengan meningkatkan daya ekspulsif uterus pada kala dua persalinan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh penekanan fundus
uteri selama kala dua persalinan pada tingkat kerusakan dasar panggul pada wanita
primipara menggunakan ultrasonografi transperineal tiga dimensi.

Metode: Para wanita dibagi menjadi dua kelompok: kelompok penekan fundus
meliputi perempuan di mana manuver tekanan fundus diterapkan (n = 39); kelompok
kontrol termasuk wanita yang melahirkan secara spontan tanpa tekanan fundus (n =
47). 3D-TPU dilakukan dalam waktu 48 jam setelah melahirkan, dan biometri LAM,
cacat LAM dan hilangnya kelenturan ditentukan.

Hasil: Dimensi hiatal anteroposterior saat istirahat, Valsava maksimal dan PFMC
maksimal ditemukan lebih tinggi pada kelompok tekanan fundus (p <0,0001, p =
0,008, p = 0,007, masing-masing). Area hiatal rata-rata saat istirahat lebih besar
pada kelompok tekanan fundus dibandingkan kelompok kontrol (p = 0,04). Tingkat
cacat LAM secara signifikan lebih tinggi pada kelompok tekanan fundus (p = 0,001).
Tingkat hilangnya tenting secara signifikan lebih tinggi pada kelompok tekanan
fundus (p <0,0001). Menurut model regresi multivariat, tekanan fundus adalah satu-
satunya faktor independen yang terkait dengan defek LAM (OR = 5,63; 95% CI =
12,01-15,74) dan hilangnya tenting (OR = 8,74; 95% CI = 2,89 26,43).

Kesimpulan: Tekanan fundus selama tahap kedua persalinan dikaitkan dengan risiko
yang lebih tinggi dari cacat LAM dan hilangnya sokongan dinding vagina anterior.

Kata Kunci: Otot Levator ani. Tekanan fundus dasar panggul. USG transperineal.
Persalinan pervaginam
Pengantar

Sekitar 140 juta persalinan terjadi setiap tahun di dunia, yang sebagian besar
adalah persalinan pervaginam1. Kehamilan, terutama persalinan pervaginam,
dianggap sebagai faktor risiko paling penting untuk disfungsi dasar panggul [2]. Otot
levator ani (LAM), termasuk bagian medialnya yang berbentuk U, ligamen
pubovisceral, menopang dasar panggul seperti tempat tidur gantung dan
memainkan peran penting dalam mempertahankan integritas fungsional dan
strukturalnya. LAM mengalami peregangan yang cukup besar selama persalinan
pervaginam sehingga janin dapat melewati jalan lahir, dan avulsi LAM terjadi pada
13-36% wanita, terutama selama persalinan pervaginam pertama 3,4. Lebih lanjut,
berat badan lahir tinggi, persalinan kala dua yang lama, lingkar kepala janin yang
besar, usia ibu lanjut, episiotomi, robekan perineum, dan persalinan pervaginam
operatif merupakan faktor risiko lain yang diketahui untuk avulsi LAM 5.

Tekanan fundus uteri (manuver Kristeller) diterapkan untuk mempercepat

kelahiran kepala dengan meningkatkan gaya ekspulsif uterus pada kala dua
persalinan. Ini adalah salah satu topik paling kontroversial dalam praktik kebidanan
6, 7
karena sangat sedikit penelitian pendukung yang telah dilakukan . Indikasi umum
yang mengarah pada penggunaan manuver termasuk gawat janin, distosia,
kegagalan kemajuan pada kala dua persalinan, kelelahan ibu dan kasus di mana
ketegangan berkepanjangan dikontraindikasikan karena penyakit sistemik ibu.
Manuver ini sering dilakukan selama persalinan pervaginam tidak hanya di negara
berpenghasilan rendah dan menengah tetapi juga di negara maju. Dalam literatur
internasional, frekuensi manuver Kristeller yang dilaporkan berkisar antara 4%
hingga 23%, tetapi tidak semua tindakan dilaporkan karena aspek medikolegal dan
8,9
hasil yang merugikan . Karena komplikasi dan kurangnya catatan yang dapat
percaya, tidak ada cukup bukti tentang manfaat dan keuntungan manuver [10].

Dengan perkembangan teknik pencitraan canggih selama dekade terakhir,

ultrasonografi transperineal tiga dimensi (3D TPU) telah menarik perhatian karena
efektivitasnya dalam mengevaluasi cacat LAM. 3D-TPU memungkinkan akses ke
bidang aksial, mirip dengan magnetic resonance imaging (MRI), tetapi dengan biaya
yang lebih rendah dan dengan ketidaknyamanan pasien yang minimal 11.
 Dalam beberapa tahun terakhir, perdebatan tentang faktor risiko persalinan
yang dapat dihindari untuk kerusakan dasar panggul telah meningkat. Oleh karena
itu, tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengevaluasi efek penggunaan tekanan
fundus uteri selama kala dua persalinan pada tingkat cacat LAM di antara wanita
primipara yang menggunakan 3D-TPU.

Metode

Desain studi

Studi kasus-kontrol kami (NCT03752879) dilakukan di unit uroginekologi

Rumah Sakit Universitas Bezmialem di Istanbul, Turki. Protokol penelitian telah
disetujui oleh komite etik Fakultas Kedokteran Universitas Bezmialem (BEAH 2015
13/1). Informed consent tertulis diperoleh dari semua pasien.

Sebanyak 86 wanita yang melahirkan pervaginam pertama mereka di klinik

kami antara Mei dan Oktober 2019 dimasukkan. Setelah persalinan pervaginam,
wanita dibagi menjadi dua kelompok: kelompok yang dilakukann penekan fundus
meliputi wanita di mana manuver penekanan fundus diterapkan (n = 39); kelompok
kontrol termasuk wanita yang melahirkan secara spontan tanpa penekanan fundus
(n = 47). Semua peserta berusia antara 18 dan 40 tahun, dengan usia kehamilan 37
dan 41 minggu, presentasi kepala dan janin tunggal. Kriteria untuk eksklusi termasuk
bekas luka rahim sebelumnya, persalinan dengan bantuan instrumental, suspek
makrosomia janin, posisi oksiput posterior, anomali uterus, kelainan plasenta, pasien
yang tidak kooperatif selama manuver Valsava, riwayat kondisi medis dan obstetrik
yang buruk dan menolak untuk berpartisipasi.

Di klinik kami, prostaglandin E2 pessary digunakan untuk induksi selama kala

satu persalinan, dan oksitosin digunakan untuk augmentasi selama kala kedua
persalinan jika perlu. Tidak ada pasien yang menerima analgesia spinal/epidural,
dan episiotomi mediolateral dilakukan jika perlu. Untuk kelompok yang dilakukan
penekanan fundus, tekanan dilakukan secara manual oleh dokter kandungan
selama kala kedua persalinan dan dilakukan pemantauan detak jantung janin.
Beberapa dokter kandungan menekan fundus uteri dengan sudut 30–45° ke tulang
belakang ibu, ke arah panggul dan arah longitudinal dengan setiap kontraksi uterus
sampai kepala janin lahir. Tidak ada pedoman atau rekomendasi untuk penerapan
penekanan fundus uteri di center kami. Indikasi untuk dilakukan penekanan fundus
uteri adalah pada saat dilakukan pemantauan pada janin didapatkan hasil yang
meragukan, kelelahan pada ibu dan persalinan dengan kala dua yang memanjang
(> 2 jam).

Data yang dikumpulkan meliputi usia pasien, indeks massa tubuh (IMT,
kg/m2), tinggi janin (cm), berat janin (kg), lingkar kepala janin (cm) dan lama kala I
persalinan (min). Durasi kala dua persalinan (menit) didokumentasikan dan
didefinisikan sebagai periode dari pembukaan lengkap serviks hingga pengeluaran
bayi sepenuhnya. Selanjutnya, data tentang perlunya episiotomi, jumlah percobaan
tekanan fundus, komplikasi persalinan dan temuan 3D-TPU dikumpulkan.

Penilaian 3D-TPU

Ahli sonografi dasar panggul berpengalaman tidak mengetahui data tekanan

fundus, melakukan pemeriksaan ultrasound dalam waktu 48 jam setelah melahirkan,
menggunakan sistem ultrasound GE Voluson E6 atau GE Voluson 730 (GE Penta
Healthcare) dengan 2–8 MHz, transduser 4D. Perolehan volume dilakukan secara
sagital dengan probe berlapis film tipis yang ditempatkan ringan pada perineum
dengan wanita dalam posisi litotomi setelah mengosongkan kandung kemih.
Pengaturan pencitraan dasar panggul dipilih, dan pengaturan kualitas gambar
ditingkatkan ke maksimum dengan menerapkan pengoptimalan pada opsi gambar
lainnya. Pada bidang aksial, sudut perolehan volume diatur ke 85°, dan sudut bidang
pandang bidang sagital diatur maksimum ke 80°.

Ukuran hasil utama dari penelitian ini adalah rasio defek otot levator. Ukuran
hasil sekunder adalah hilangnya tingkat tenting, ballooning rate, dan diameter
anterior dan transversal hiatus levator. Jarak minimal antara batas anterior
hiperekogenik otot puborektalis dan aspek posterior hiperekogenik dari simfisis pubis
didefinisikan sebagai bidang dimensi hiatus minimal di mana parameter berikut
dinilai: Area hiatus LAM pada manuver Valsava dan pada kontraksi otot dasar
panggul maksimum (PFMC) dan diameter anteroposterior dan transversal dari hiatus
LAM saat istirahat, pada manuver Valsava dan pada kontraksi maksimum. Sebelum
akuisisi volume, efektivitas PFMC, Valsava dan koaktivasi dipastikan dengan
pencitraan ultrasound 2D. "Ballooning" didiagnosis dengan area hiatal panggul > 25
cm2 selama Valsava maksimum [12]. Tidak adanya sulkus vagina ventrolateral,
ditunjukkan sebagai “senyuman” yang terbentuk dengan bergabungnya dinding
anterior dan sebagian dinding lateral ke fasia endopelvis, pada bidang aksial baik
secara unilateral maupun bilateral, dianggap sebagai hilangnya tenting (Gbr. 1) [13].

Gbr. 1 Kehilangan tenting bilateral. Garis-garis putih putus-putus menunjukkan hilangnya

penampilan tenda. Garis kuning putus-putus menunjukkan garis sulkus vagina ventrolateral
yang sebenarnya

Pencitraan ultrasonografi tomografi (TUI) pada PFMC maksimum digunakan

untuk menilai seluruh LAM dan perlekatannya pada ramus pubis inferior. Delapan
irisan dibuat pada bidang aksial, dari 5 mm di bawah bidang dimensi hiatal minimal
hingga 12,5 mm keatas dengan interval irisan 2,5 mm [14,15]. Avulsi LAM
didiagnosis ketika ada diskontinuitas antara ramus pubis inferior dan otot
puborektalis pada tiga irisan tengah (Gbr. 2).
 Gbr. 2 Defek levator sisi kanan. Panah putih menunjukkan cacat levator

Analisis statistik

Perhitungan ukuran sampel dilakukan dengan menggunakan data dari studi

Memon, yang mengevaluasi risiko avulsi LAM setelah persalinan operatif: risiko
sebenarnya setelah kelahiran pervaginam adalah 19%, dan risiko hipotesis nol
adalah 49%. Ukuran sampel 36 untuk setiap kelompok dihitung berdasarkan data ini,
dan uji-t satu sisi (p <0,05) diperkirakan memiliki kekuatan 80% untuk menolak
hipotesis nol bahwa tekanan fundus uteri tidak meningkatkan risiko avulsi LAM [16].

Hasil

Sebanyak 99 wanita primapara, 2 wanita menolak untuk mengikuti

pemeriksaan USG, dan 8 wanita dikeluarkan karena kurangnya data mengenai
tekanan fundus dan 3 wanita karena persalinan operatif. (Gbr. 3). Selama masa
penelitian, total 86 wanita primipara (39 kasus dan 47 kontrol) memenuhi kriteria
inklusi dan dimasukkan untuk analisis. Tekanan fundus diterapkan 2 sampai 18 kali
(median = 5) pada kala dua persalinan dengan total 39 wanita. Station kepala janin
berada pada +1 pada 9 (23,1%) wanita, +2 pada 27 (69,2%) wanita dan +3 pada 3
(7,7%) wanita saat dilakukan tekanan fundus. Indikasi yang paling umum untuk
tekanan fundus adalah kelelahan ibu dan bradikardia janin. Kelompok-kelompok
tersebut serupa satu sama lain dalam hal usia pasien, BMI, berat badan janin,
lingkar kepala janin dan durasi kala satu persalinan. Ada perbedaan yang signifikan
secara statistik antara kelompok tekanan fundus dan kelompok kontrol dalam tinggi
janin (masing-masing 51,6 ± 2,6 cm vs 49,7 ± 4,4 cm; p = 0,02). Durasi kala dua
persalinan secara signifikan lebih pendek pada kelompok kontrol dibandingkan
dengan kelompok tekanan fundus (43,71 ± 9,3 menit vs 59,8 ± 42,6 menit, masing-
masing; p = 0,04) (Tabel 1).

Gbr. 3 Flowchart untuk pemilihan pasien, eksklusi dan pemeriksaan USG transperineal

Tabel 2 menunjukkan pengukuran biometrik hiatus LAM: diameter

anteroposterior, diameter transversal, area hiatus saat istirahat, Valsava maksimal
dan PFMC maksimal. Pada kelompok tekanan fundus, diameter hiatus
anteroposterior rata-rata adalah 63,6 ± 7,2 cm saat istirahat, 68,8 ± 7,4 cm selama
manuver Valsava dan 62,1 ± 8,9 cm selama PFMC. Pada kelompok kontrol,
diameter hiatus anteroposterior rata-rata secara signifikan lebih rendah (56,5 ± 9,6
cm saat istirahat, 60,7 ± 9,5 cm selama manuver Valsava dan 56,8 ± 8,7 cm selama
PFMC). Area hiatal rata-rata saat istirahat lebih besar pada kelompok tekanan
fundus dibandingkan kelompok kontrol (masing-masing 20,7 ± 5,4 cm vs 18,5 ± 4,8
cm; p = 0,04). Di sisi lain, area hiatal selama manuver Valsava dan PFMC tidak
berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Tingkat defek LAM secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok tekanan fundus (23/39, 59%) dibandingkan
pada kelompok kontrol (11/47, 23,4%; p = 0,001). Defek LAM bilateral diperoleh
hanya pada kelompok tekanan fundus (8/39, 20,5%, p = 0,001). Tingkat kehilangan
tenting adalah 25/39 (64,1%) pada kelompok penekan fundus dan 7/47 (14,9%)
pada kelompok kontrol. Dengan demikian, tingkat kehilangan tenting secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok tekanan fundus (p <0,0001). Ballooning pada
hiatal LAM (area hiatal abnormal pada Valsava 25 cm2) lebih tinggi pada kelompok
tekanan fundus, meskipun tidak mencapai signifikansi statistik. Selama masa studi,
komplikasi persalinan, seperti laserasi perineum derajat tiga atau empat, distosia
bahu, ruptur uteri, histerektomi yang tidak direncanakan dan masuk ke unit

perawatan intensif, tidak terjadi pada kedua kelompok.

Tabel 1 Karakteristik dasar dan penyampaian kelompok

Model regresi multivariat mengungkapkan bahwa penerapan tekanan fundus

diidentifikasi sebagai satu-satunya prediktor independen defek LAM pada populasi
penelitian (OR = 5,63; 95% CI = 12,01 15,74; p = 0,001) di antara faktor risiko yang
diteliti, termasuk berat janin , lingkar kepala janin, durasi kala II persalinan,
kebutuhan episiotomi dan jumlah percobaan tekanan fundus uteri. Selain itu, model
regresi multivariat dilakukan untuk menilai potensi prediktor hilangnya tenting.
Tekanan fundus adalah satu-satunya variabel yang diidentifikasi secara independen

terkait dengan hilangnya tenting (OR = 8,74; 95% CI = 2,89-26,43; p <0,0001).

Tabel 2 Pengukuran biometrik hiatus levator, defek levator, hilangnya tingkat kelenturan dan
balon pada kelompok

Diskusi

Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa rasio defek LAM, defek LAM
bilateral dan hilangnya tenting secara signifikan lebih tinggi untuk kelompok tekanan
fundus. Tekanan fundus merupakan faktor risiko independen untuk defek LAM dan
hilangnya tenting. Selain itu, wanita dalam kelompok tekanan fundus melaporkan
rata-rata diameter hiatus anteroposterior secara signifikan lebih tinggi selama
istirahat, manuver Valsava dan PFMC.

Defek LAM diamati dua kali lebih sering pada kelompok tekanan fundus. Kami
juga menemukan bahwa defek LAM bilateral yang dilaporkan pada 20,5% pasien
tidak terjadi pada kelompok kontrol. Ini jauh lebih tinggi daripada penelitian
sebelumnya, yang melaporkan risiko defek LAM setelah persalinan pervaginam
terjadi antara 18,8% oleh Valsky et al. dan 39,5% oleh Albrich et al. dalam penilaian
3D-TPU awal [17, 18]. Sebuah studi baru-baru ini menyelidiki hubungan antara
tekanan fundus dan defek LAM memiliki hasil yang serupa: tingkat defek LAM
adalah antara 14,1% dan 28,4% [19]. Berbeda dengan literatur dan penelitian kami
sebelumnya, kami menemukan bahwa tingkat defek LAM meningkat menjadi 71,4%
dalam waktu 36 jam setelah melahirkan [11, 20]. Keputusan untuk memasukkan
semua kelainan otot puborektalis yang terdeteksi dapat menjelaskan hasil bias ini.
Kami menyelidiki tingkat defek LAM dan bukan avulsi LAM. "Avulsi" adalah
pemutusan otot lengkap dari insersinya pada ramus pubis inferior. Dietz dkk.
mengklasifikasikan trauma LAM lengkap dan parsial [15]. Avulsi lengkap terjadi jika
ketiga irisan sentral pada bidang dimensi hiatal minimal, ditambah dua di atas,
abnormal. Avulsi parsial terjadi jika ada tiga hingga delapan irisan yang abnormal.
Kami memasukkan cedera lengkap dan sebagian selama penilaian TUI. Faktor lain
yang dapat menjelaskan perbedaan tingkat defek LAM antara penelitian Youssef et
al. dan kami adalah waktu penilaian; mereka melakukan pemindaian TPU 3-6 bulan
setelah melahirkan. Hasil penelitian kami sebelumnya menunjukkan bahwa
beberapa defek LAM yang diamati pada penilaian awal bisa berubahdari waktu ke
waktu [20]. Selain itu, penting untuk mempertimbangkan kemungkinan hasil dari
cedera ini. Korelasi positif antara defek LAM dan berkembangnya disfungsi dasar
panggul dijelaskan dalam penelitian sebelumnya [21, 22]. Dietz dan Simpson
menyimpulkan bahwa wanita dengan defek LAM mungkin dua kali lebih mungkin
untuk menjadi prolaps organ panggul di kemudian hari [23].

Tidak adanya sulkus vagina ventrolateral dan perubahan pada penopang

kompartemen anterior disebut sebagai “dasar kandung kemih yang kendur” atau
“kehilangan tenting” [24]. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa tingkat hilangnya
tenting adalah 57-69% setelah melahirkan primipara [11, 25, 26]. Studi terbaru
menyelidiki faktor-faktor dalam etiologi sistokel dengan sonografi 4D. Cassado
Garriga dkk. menunjukkan bahwa tidak adanya tenting merupakan faktor risiko
independen untuk terjadinya prolaps dinding anterior [26]. Hasil kami menunjukkan
bahwa hilangnya tenting saat istirahat adalah 64,1% pada kelompok tekanan fundus
dan 14,9% pada kelompok kontrol. Selain itu, penerapan tekanan fundus memiliki
risiko 8,74 kali lebih besar untuk kehilangan tenting. Hasil ini mengungkapkan bahwa
penerapan tekanan fundus merupakan faktor risiko penting untuk defek
kompartemen anterior.

Hubungan antara defek LAM obstetrik dan dimensi hiatus abnormal

ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya. Abdol dkk. melaporkan bahwa defek LAM
dikaitkan dengan risiko relatif 3,5-4 untuk kejadian ballooning [27]. Studi terbaru
lainnya menunjukkan bahwa wanita dengan disfungsi dasar panggul memiliki
diameter hiatus anteroposterior yang lebih panjang secara signifikan dan area hiatal
yang lebih besar saat istirahat dan pada PFMC [28]. Handa dkk. melakukan sebuah
penelitian yang menyelidiki dimensi hiatal antara wanita yang melahirkan secara
vaginal dengan atau tanpa avulsi LAM. Mereka melaporkan bahwa kelompok avulsi
LAM memiliki hiatus genital yang lebih luas, hiatus LAM yang lebih besar dan
kekuatan otot panggul yang lebih buruk [29]. Kami menemukan bahwa kelompok
tekanan fundus menunjukkan diameter hiatus anteroposterior yang secara signifikan
lebih tinggi selama istirahat, manuver Valsava dan PFMC. Selain itu, area hiatus
rata-rata saat istirahat lebih besar pada kelompok tekanan fundus. Mengingat hasil
kami, manuver Kristeller merupakan faktor risiko potensial untuk disfungsi dasar
panggul di masa depan.

Sepengetahuan kami, penelitian kami adalah yang pertama menyelidiki

korelasi antara tekanan fundus dan defek LAM segera setelah lahir. Ini adalah
kekuatan utama dari penelitian ini. Di sisi lain, penelitian ini juga memiliki beberapa
keterbatasan. Pertama, studi kasus-kontrol kami memiliki ukuran sampel yang relatif
kecil. Keterbatasan lain adalah bahwa tidak ada protokol standar untuk penerapan
tekanan fundus dan kurangnya informasi tentang indikasi. Umumnya, tekanan
fundus dilakukan pada persalinan yang lebih sulit. Penelitian kami menyimpulkan
bahwa persalinan kala dua lebih lama pada kelompok tekanan fundus. Ini mungkin
disebabkan oleh bias seleksi. Namun, beberapa penelitian menemukan hubungan
antara defek LAM dan persalinan kala dua yang berkepanjangan. Sebuah tinjauan
sistematis baru-baru ini melaporkan bahwa tekanan fundus tidak mempengaruhi
durasi kala dua persalinan [30].

Manuver tekanan fundus adalah pilihan pertama yang dipertimbangkan

sebelum persalinan pervaginam dibantu atau operasi caesar dalam kasus persalinan
kala dua yang berkepanjangan atau gawat janin. Oleh karena itu, ada kebutuhan
untuk evaluasi objektif tentang keamanan tekanan fundus dan efeknya pada dasar
panggul. Mengingat hasil kami, kami menyimpulkan bahwa tekanan fundus selama
kala II persalinan dikaitkan dengan risiko trauma LAM yang lebih tinggi dan hiatus
genital yang lebih besar dalam waktu 48 jam setelah melahirkan. Hal ini dapat
menyebabkan prolaps dinding vagina anterior atau multikompartemen. Studi
prospektif besar lebih lanjut diperlukan untuk memperkirakan kerusakan anatomis
dan fungsional jangka panjang akibat tekanan fundus.