SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama :

NIK :

NIP(*) :

NA IDI/PDGI :

Status Kepegawaian (**) : ASN/NON ASN

Unit Kerja Asal /lnstansi Pengusul :

Peminatan (**) : Peserta Program Bantuan PENDIDIKAN DOKTER

SPESIALIS/Sub Spesialis

Program studi Fakultas :

Kedokteran

Universitas :

Alamat (sesuai KTP) :

Alamat domisili :

e-mail :

Nomor Telepon & Handphone :

Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan Pendidikan

Dokter Spesialis-Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai
berikut

1. Bersedia memberikan kuasa kepada kementerian kesehatan C.q Direktur

Jenderal Tenaga Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk
mengambil STR dokter spesialis/dokter subspesialis setelah menyelesaikan
Pendidikan Dokter Spesialis. Dan akan diserahkan kepada Saya setelah
diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan
kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan
Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan
diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis saya tidak berstatus sebagai CPNS
6. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis saya tidak sedang proses pindah penugasan
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan Iain sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan
kerja/instansi pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon
peserta.
8. Selama menjadi peserta Pendidikan Dokter Spesialis Kemenkes saya tidak
terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis-sub spesialis
dengan Institusi atau lembaga Iain.
9. Saya bersedia untuk mengikuti kepesertaan BPJS – Jamsostek (JKM dan JKK)
setelah saya dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan
biaya pendidikan dokter spesialis-subspesialis
10. Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
11. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di
RS pengusul Kab/Kota Provinsi /
diseluruh wilayah Indonesia.
12. Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah diseluruh wilayah Indonesia
(bagi pasca penugasan khusus nusantara sehat).
13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada
angka 11 ternyata telah penuh atau karena sebab Iain sehingga tidak
memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut,
maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dokter spesialis-subspesialis di seluruh Indonesia.
 14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada
angka 11 dan 12, saya bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur
dalam Permenkes RI
Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter
SpesialisSubspesialis.
15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan
Kementerian Kesehatan.
16. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia
mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Lubuk Basung, 6 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama : …………………………………………….
NIK : ……………………………………………..
NIP : …………………… ……………………….
Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………..
Alamat domisili : ……………………………………………..
Fakultas Keokteran : ……………………………………………..
Universitas :
……………………………………………...
Alamat email :
………………………………………………
No. Telp & HP :
………………………………………………

Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Program Pendidikan

Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan. Setelah menyelesaikan
Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan,
SAYA bersedia ditempatkan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kab/Kota/Provinsi
diseluruh wilayah Indonesia.
Apabila Kabupaten/Kota dan Provinsi yang dipilih ternyata telah penuh atau karena
sebab Iain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di
Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan
sesuai dengan kebutuhan dokter di seluruh Indonesia.
Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian, maka saya bersedia mengembalikan
bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor
14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan
Dokter Subspesialis. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya
bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai
cukup tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan
sebagaimana semestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Moh. Hatta Padang Baru Lubuk Basung Telp.(0752) 76017 - Ext. 100
Fax. (0752) 66485
rsudlubas@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An
Nip : 19800115 200901 1 005
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Direktur RSUD Lubuk Basung

Menyatakan bahwa dokter yang namanya tercantum di bawah ini.

Nama : dr. Monica Oktariyanthy
Tempat Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 26 Oktober 1992
NIP : 19921026 2019022003
Status Kepegawaian : Dokter PNS
Unit Kerja : RSUD Lubuk Basung

Adalah benar:
1. Tidak pernah proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/ Program Pendidikan Dokter Spesialis sebelumnya dan
atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/ Program Pendidikan Dokter Spesialis sebelumnya karena
kesalahannya.
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.
Lubuk Basung, Desember 2022
Direktur RSUD Lubuk basung
 dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An
NIP : 19800115 200901 1 005
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON PESERTA PROGRAM
DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua /wali/suami/istri calon peserta Program Bantuan
Pendidikan Program Dokter Spesialis-Subspesialis berikut ini :
Nama : Arief Budianto
NIK : 1671111504890013
No. Telepon : 08115393000
Alamat Korespondi : Jl. Diponegoro Jorong IV Surabayo

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIZINKAN calon Peserta Program Dokter
Spesialis-Subspesialis pasca Pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai peraturan
perundang-undangan. Bagi calon peserta tersebut berikut di bawah ini
Nama : Monica Oktariyanthy
NIK : 1277016610920003
Status Kepegawaian : PNS
Institusi Pendidikan/ Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Rumah Sakit Pengusul : RSUD Lubuk Basung

Apabila tidak melaksanakan / ingkar maka bersedia di kenakan sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

dr. Monica Oktariyanthy Arief Budianto ST

 SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER
SPESIALIS/DOKTERSUBSPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Monica Oktariyanthy
Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah
Institusi Pendidikan : Universitas Andalas
Alamat : Jl. Diponegoro Jorong IV Surabayo

Memberikan kuasa penuh kepada Kementrian Kesehatan

Nama : Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan Direktorat Jenndral Tenaga Kesehatan
Alamat :Jln. Hang Jebat IIIBlok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
No Telp : 021-7245517

Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter spesialis/ Dokter
Subspesialis di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta atas nama
Nama : dr. Monica Oktariyanthy
Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah
Institusi Pendidikan : Universitas Andalas
Alamat : Jl. Diponegoro Jorong IV Surabayo
No. HP : 08116604201

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Lubuk Basung, Desember 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Direktur Penyedian Tenaga Kesehatan

Dra. Oos Fatimah Rosyati, Mkes dr. Monica Oktariyanthy

 19650418 198903 2 002 19921026 201902 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Moh. Hatta Padang Baru Lubuk Basung Telp.(0752) 76017 - Ext. 100
Fax. (0752) 66485
rsudlubas@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An
Nip : 19800115 200901 1 005
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Direktur RSUD Lubuk Basung
Kabupaten/Kota : Agam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini:

Nama : dr. Monica Oktariyanthy
NIK : 1277016610920003
Status Kepegawaian : Dokter PNS
Satuan Kerja : RSUD Lubuk Basung
Kabupaten/Kota : Agam
Bersama ini kami rekomendasikan untuk :
1. Mengikuti pendidikan dokter spesialis dengan peminatan Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh
Darah melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter spesialis Kementrian Kesehatan RI
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksudkan akan didayagunakan di
Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Basung Kabupaten Agam Sumatra Barat
3. Rumah Sakit Pengususl akan menyediakan saran dan prasarana tunjangan jasa pelayanan dan
fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikan rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Direktur RSUD Lubuk Basung

Dr. Hendri Rusdian, M.Kes dr. M. RIKO KRISMAN, Sp. An

NIP: 19670309 200003 1 002 NIP: 19800115 200901 1 005