SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Nama Pasien :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa saya seuju dengan
ketentuan dibawah ini :

1. Semua pasien yang diterima di igd m. Djamil akan diassessment ulang, jika ada indikasi rawat
akan di rawat di ruangan sesuai kebutuhan pasien
2. Jika ada gejala terinfeksi covid, pasien akan di swab di igd dan di konsulkan ke tim covid
3. Jika hasil swab negatif, akan di rawat di ruangan greenzone ( zona hijau) namun masih
terdapat tanda dan gejala yang mengarah ke covid 19, maka pasien akan dirawat di isolasi
yellowzone (zona kuning) tidak boleh ditunggui keluarga pasien
4. Jika hasil positif, pasien akan di rawat di redzone (zona merah), tidak boleh ditunggui keluarga
pasien

Lubuk Basung, 14 Desember 2022

Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan

(………..…………..) (………………………) (…..….…………….)