SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
MENYATAKAN SETUJU UNTUK DI RUJUK, PASIEN :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Rekam Medis :
Dan Bersedia Untuk :
1. Bersedia di nilai ulang di IGD rumah sakit rujukan. Jika hasil screening di IGD atau hasil rontgen
mengarah ke COVID, maka bersedia dirawat di ruang isolasi
2. Bersedia dilakukan tindakan hemodialisa (cuci darah) dan dilakukan pemasangan akses untuk
HD.
3. Bila pasien dirawat di ruang isolasi, pasien tidak dapat ditunggu keluarga, namun bila dirawat di
ruang perawatan biasa maka harus ada 1 orang penunggu pasien yang sudah cek swab antigen
negative.
4. Jika perubahan kondisi di IGD dan memerlukan ICU bersedia menunggu di IGD dan memerlukan
ICU, bersedia menunggu di IGD sampai kondisi stabil
5. Bersedia dirawat di ruang ICU isolasi, apabila terjadi henti nafas, pasien akan dilakukan
pemasangan alat bantu nafas (intubasi), jika terjadi henti jantung pasien akan dilakukan RJP
(pompa jantung), DC Shock, CVC, DC, NGT
6. Jika pasien terjadi perburukan dan sampai terjadi kematian maka bersedia dilakukan
pemulasaran jenazah sesuai protap.
7. Bersedia tindakan sesuai advis dari Dokter di RS Hermina Daan Mogot.
8. Bila diperjalanan mengalami perburukan hingga kematian bukan menjadi tanggung jawab RS
Hermina Daan Mogot.
Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari siapapun dan bersedia
mengikuti aturan RS Hermina Daan Mogot.

JAKARTA, / / 2021
YANG MENYATAKAN PETUGAS SAKSI SAKSI

( ) ( ) ( ) ( )