INFORMED CONSENT

(LEMBAR PERSETUJUAN RUJUK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :
No Hp :
Hubungan dengan pasein :

Merupakan wali/orangtua dari pasien :

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Keluarga bersedia pasien dirujuk ke RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Keluarga mengetahui kondisi
pasien saat ini dan memahami risiko selama proses transfer pasien.
2. Pernyataan bahwa bersedia dilakukan screening ulang apabila ditemukan tanda, gejala
riwayat perjalanan dari kota atau negara yang terjangkit penyakit infeksi dan menular seperti
penyakit covid-19, mers-cov, SARS, dll
3. Sesampainya pasien di RSPI Prof. Dr.Sulianti Saroso akan dilakukan pemeriksaan ulang di
IGD terlebih dahulu sebelum pasien dikirim ke ruang rawat inap.
4. Keluarga dan pasien tidak akan menuntut pihak RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso atau siapapun terkait
keputusan yang sudah dijalankan saat ini.
5. Pasien diperbolehkan didampingi oleh 1 orang penunggu selama perawatan di RSPI Prof. Dr.
Sulianti Saroso (baik di IGD maupun di ruang rawat inap biasa). Penunggu pasien berusia 18
tahun- 60 tahun (mempunyai hubungan keluarga dengan pasien dan bisa mengambil keputu-
san sewaktu-waktu). Penunggu pasien jika perempuan tidak dalam kondisi hamil.
a. Nama penunggu :
b. No. NIK :
6. Pasien & keluarga bersedia mentaati SPO yang berlaku di RSPI Prof. Dr.Sulianti Saroso.
7. Cantumkan nomor HP keluarga yang bisa dihubungi.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
juga.

Jakarta , 2023
Yang membuat Pernyataan Saksi dari Keluarga Pasien

Materai

(.……………………………..) (.……………………………..)

Perawat/ Dokter

(.……………………………..)