INFORM CONSENT RUJUKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
 Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :
No. R M :
Umur :
Jenis Kelamin :
 Alamat :
Diagnosa :

Di Rujuk ke Rumah Sakit : ………………..

Medan…………………...…
Pasien/ Kel. Pasien Mengetahui Dokter Umum

(…………………………………) (dr………………………………………)
 BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN 

NO. LANGKAH K EGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Dokter / Petugas rawat inap memeriksa keadaan pasien ?

Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien /

2. keluarga pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?

3. Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?

 Apakah Petugas membuat surat rujukan ?

.

5. Apakah petugas maminta keluarga untuk melengkapi administrasi ?

6. Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?

7 Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?

.

Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit % petugas membuat

$. laporan ?