Tanggal Efektif :

FORMULIR
PULANG ATAS PERMINTAAN
RSUD
KABUPATEN
ACEH BESAR

SENDIRI

Nomor

Revisi ke

Halaman

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tanggal lahir/Umur

Jenis kelamin

Alamat

Sebagai keluarga penanggung penderita (pasien) :

Nama

Tanggal lahir/umur

Jenis kelamin

Alamat

No. Rekam Medis

Dengan ini saya menyatakan Permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya

atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang :
1. Hak Saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang Tanggungjawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersedia alternatif pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut pihak RSUD kabupaten Aceh Besar atau siapapun juga akibat dari
keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Petugas,

Indrapuri ,

RSUD Kabupaten Aceh Besar

Yang Membuat Pernyataan,

( . )

(.)

1. Berkas Rekam Medis yang disediakan setelah pasien terdaftar dan memiliki Nomor Rekam Medis
adalah milik Rumah Sakit, sedangkan isi dari Berkas Rekam Medis tersebut adalah milik Pasien
2. Setiap pasien yang datang berobat ke RSU Surya Husadha baik Rawat Inap