RUMAH SAKIT ANANDA PURWOKERTO

Nomor RM :
Nama :
JL. Pemuda No.30 Purwokerto Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Telp. ( 0281)636417 Fax (0281) 640226 Klinik / Ruangan :
E-mail : info@rsananda.co. id Kelas :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

FORMULIR PENGAMBILAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Kondisi Barang
No. Jenis Harta/Benda Jmlh Saat dititipkan Saat diserahkan
tanggal...... tanggal....
Baik buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Purwokerto,...............................

PETUGAS Saksi RS Saksi

Pasien/Keluarga Pasien

...................... .......................... ...........................................

Catatan : Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari
pihak pengantar dan dari pihak rumah sakit.