FORMULIR SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN

Identitas Pasien
(Stiker Pasien)

Dengan ini,
Menyatakan bahwa barang-barang milik pasien dibawah ini diserahkan kepada rumah sakit
karena pasien / keluarga tidak dapat menyimpan barang tersebut disebabkan keadaan tertentu.

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikianlah berita serah terima ini dibuat.

Penyerahan ke RSAB A. Yani Pengembalian ke Pasien/Klg/PJ Pasien

Tgl: ..... / ......................... / 20 ... Tgl: ..... / ......................... / 20 ...
Pukul : ....................... WIB Pukul : ....................... WIB

Pihak Pasien/Keluarga/ Pihak RS Pihak RS Pihak Pasien/Keluarga

Penanggung Jawab Pasien Penanggung Jawab Pasien

----------------------- ----------------------- ----------------------- -----------------------

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Saksi Pihak Pasien Saksi RS Saksi RS Saksi Pihak Pasien

----------------------- ----------------------- ----------------------- -----------------------

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Note : Lembaran 1 di rekam medis (Putih)

Lembaran 2 untuk pasien / keluarga / Penanggung jawab (Merah)
Lembaran 3 di kantong plastik barang milik pasien (Biru)

BD/ 002/STBMP/Rev.0