PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN KORBAN KTP/A TERMASUK TPPO

Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lanjut Usia

KEMENTERIAN KESEHATAN

Refresher Training Fasilitator

Pelatihan Pelayanan Kesehatan Bagi Korban Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak (KtP/A)
dan Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO)
2023
Pokok Bahasan

1. Pencatatan pelayanan kasus KtPA termasuk

TPPO

2. Pelaporan pelayanan kasus KtPA termasuk TPPO

Pokok Bahasan 1
Pencatatan Pelayanan Kasus KtPA
termasuk TPPO
Pencatatan Pelayanan Kasus KtPA termasuk TPPO

Kasus/korban Pencatatan
kekerasan yang dilakukan pada
dicatat dan setiap kasus
dilaporkan adalah dugaan KtP/A
korban yang datang dengan
ke fasilitas menggunakan
pelayanan format pencatatan
kesehatan tersebut. sesuai dengan
rekam medis.
Format Pencatatan Pelayanan
Kasus KtPA termasuk TPPO

1. Rekam Medis

2. Informed Consent

Format /formulir 3. Visum et Repertum

kelengkapan
pencatatan terdiri 4. Lembar serah terima barang bukti
atas
5. Surat Rujukan

6. Register Pasien

7. Aplikasi e-kohort Kespro dan Komdat Kesmas

Rekam Medis
Berisikan berbagai informasi milik pasien, baik yang
berasal dari pasien maupun hasil analisis para
tenaga kesehatan

Rekam medis korban kekerasan perlu

diperlakukan khusus (diberi tanda
khusus dan disimpan sampai 18 tahun).

Rekam medis dan informasi

seharusnya tidak dibuka
kecuali untuk yang langsung
berhubungan dengan kasus
atas persetujuan tertulis
korban atau atas permintaan
pengadilan.
 KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT
PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
(Informed Consent)

Persetujuan
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa para
petugas telah menjelaskan kepada saya tentang tujuan, manfaat dan tata cara
pemeriksaan dan saya telah memahami spenuhnya.
Selanjutnya saya menyetujui/ tidak menyetujui* dilakukannya pemeriksaan tersebut

tindakan medis
terhadap saya/terhadap anak/anak perwaliaan/ …………………../saya untuk
mencari adanya bukti-bukti kekerasan.

(Informed
Tanda tangan saya/orangtua/wali

Jika diperlukan, untuk kepentingan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-
bukti yang ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan
resmi penyidik sebagai bagian dari pemeriksaan dalam bentuk visum et repertum.
Consent)
Saya menyadari sepenuhnya tentang hal ini dan saya menyetujui/tidak
menyetujui* dibuatnya visum et repertum tersebut.

persetujuan yang diberikan oleh pasien

atau keluarga terdekat setelah mendapat 
Tanda tangan saya/orangtua/wali Tanda tangan saksi penjelasan secara lengkap mengenai
Nama : ………………… Nama : ……………………
No KTP : …………………… No KTP : …………………… tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
Dengan ini saya juga bersedia/tidak bersedia* dilakukan pengambilan gambar/foto
terhadap saya/anak/anak perwalian/ ………………………………. Saya.
yang akan dilakukan terhadap pasien
*coret yang tidak perlu
Visum et Repertum (VeR)
keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter
dalam ilmu kedokteran forensik atas
permintaan penyidik yang berwenang
mengenai hasil pemeriksaan medik
terhadap manusia baik hidup atau mati
ataupun bagian atau diduga bagian tubuh
manusia,
berdasarkan keilmuannya dan di bawah
sumpah
untuk kepentingan pro yustisia
R/---VER-PPT-KSA/---/20--
Halaman 20 dari 2 halaman
RUMAH SAKIT / PUSKEMAS
____________________________________
Nomor : R/--/VER-PPT-KSA/---/ 20----
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n: E.S.
PRO JUSTITIA
Jakarta, ----------------
VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ---------, dokter di Rumah Sakit --------------,
berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort Kepolisian ------------, dengan suratnya
nomor ------------------, tertanggal --------- dua ribu --------- mengenai permintaan visum
tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ------- dua ribu ---------
pukul tujuh belas titik empat puluh lima Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Pusat
Pelayanan Terpadu Rumah Sakit ------------- telah melakukan pemeriksaan atas korban yang
menurut surat permintaan visum tersebut adalah : ------------
Nama : ES ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 13 tahun ----------------------------------------------------------------------
-
Jenis Kelamin
Warga Negara
: Perempuan ------------------------------------------------------------------
: Indonesia --------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-------------------------------------------------------------------------
-
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta Selatan--------------------------------------------------------------
--
RIWAYAT KEJADIAN : -------------------------------------------------------------------------------
Pada hari ------- tanggal -----------------, pukul dua puluh tiga titik nol nol Waktu Indonesia
bagian Barat bertempat di rumah kontrakan pelaku, korban mengaku telah disetubuhi pelaku
(orang yang dikenal melalui facebook). Awalnya, korban berkenalan dengan pelaku
difacebook dan diajak bertemu. Sesudah bertemu korban diberi minuman
sehingga pusing dan dibawa ke rumah kontrakan pelaku. Di rumah kontrakan tersebut
pelaku menyetubuhi korban. Korban berada di rumah pelaku selama lima hari, sebelum
ditemukan paman korban dan dibawa pulang. Tidak ada ancaman terhadap korban. Ini
merupakan kejadian kedua, korban mengalami persetubuhan yang sebelumnya dilakukan
oleh pacar korban. Korban dalam keadaan tidak sadar, dan pelaku dalam kondisi mabuk
saat kejadian.------------------
HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil, dan kooperatif. Laju nadi
delapan puluh kali per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam
derajat Celsius.----------------
Lembar Serah Terima Barang Bukti
KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT
SERAH TERIMA BARANG BUKTI/SAMPEL PASIEN
KORBAN KEKERASAN KEPADA POLISI
saat dokter melakukan pemeriksaan terhadap
pasien dengan perlukaan ada kemungkinan
Pada hari ini ………. Tanggal …….., pukul …… WIB telah diserahkan barang
diperoleh barang bukti yang membutuhkan bukti/sampel dari pasien korban kekerasan yaitu :

pemeriksaan lebih lanjut Nama : ……………………………..

Umur : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Jenis Kekerasan : ……………………………..
Barang bukti tersebut harus disimpan, ……………………………..

dibungkus, dimasukkan kedalam amplop, Barang bukti/sampel berupa :

1. …………………………………………………………
disegel, diberi label untuk selanjutnya …………………………………………………………
2. ………………………………………………………..
dilakukan pemeriksaan secara forensik …………………………………………………………
3. ………………………………………………………….

Barang tersebut diserahkan kepada

petugas kepolisian yang meminta VeR,
dengan meminta tanda tangan
petugas
Surat Rujukan KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT

KepadaYth:
RS Bhayangkara ….
Di ………
Hal :Rujukan
Denganhormat,
Mohonbantuanuntukpenangananlebihlanjutbagi :
Nama : ……………………………………………………………..

Surat pengantar tenaga medis dalam hal Umur

Alamat
: ……………………………………………………………..
: …………………………………………………………….

dokter pemeriksa secara tertulis yang Masalah/kasus

……………………………………………………………..
: …………………………………………………………….

bertujuan untuk meminta advice (petunjuk HasilPemeriksaan

……………………………………………………………..
: …………………………………………………………….

pengobatan) atas hasil pemeriksaan untuk …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

mendapatkan penanganan lebih lanjut bagi Pertolongan yang telahdiberikan : …………………………………………..

…………………………………………………………………….

korban kekerasan ……………………………………………………………………

Bantuanlebihlanjut yang diharapkan : ………………………………………….
…………………………………………………………………….
Atasperhatiandankerjasamanya yang baik, kami ucapkanterimakasih.
……………………
Dokter yang merawat,

(…………………………..)
Catatan :
Lembar 1 : Untuk RS ……..
Lembar 2 : UntukArsip
Register Register Pelayanan Kesehatan Korban
Tindak Kekerasan terhadap Perempuan
Pasien dan Anak dan Kekerasan Keluarga (KDRT)
di Puskesmas/ Rumah Sakit

Register :Format Catpor Revisi.xls

Definisi Operasional :DEFINISI OPERASIONAL Revisi.docx
E-Kohort Kespro
Pokok Bahasan 2
Pelaporan Pelayanan Kasus KtPA
termasuk TPPO
 Laporan Pelayanan Korban
KtPA dan TPPO

1. Melalui Sistem Informasi Puskesmas

Permenkes no 31 tahun 2019 tentang sistem informasi
Puskesmas

Formulir 4 : Laporan Bulanan Gizi, Kesehatan Ibu dan Anak

Formulir 12 : Laporan Bulanan Kesakitan, berdasarkan gejala,

penyebab penyakit atau kondisi pasien
 2. Sistem Informasi Rumah Sakit
ICD X: Adult and child abuse, neglect and other
T74 maltreatment, confirmed
T74.0 Neglect or abandonment, confirmed
T74.01 Adult neglect or abandonment, confirmed
T74.01XA …… initial encounter
T74.01XD …… subsequent encounter
T74.01XS …… sequela
T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed
T74.02XA …… initial encounter
T74.02XD …… subsequent encounter
T74.02XS …… sequela
T74.1 Physical abuse, confirmed
T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T74.11XA …… initial encounter
T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T74.12 Child physical abuse, confirmed
T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T74.12XS …… sequela
T74.2 Sexual abuse, confirmed
T74.21 Adult sexual abuse, confirmed
T74.21XA …… initial encounter
T74.21XD …… subsequent encounter
T74.21XS …… sequela
T74.22 Child sexual abuse, confirmed
T74.22XA …… initial encounter
T74.22XD …… subsequent encounter
T74.22XS …… sequela
T74.3 Psychological abuse, confirmed
T74.31 Adult psychological abuse, confirmed
T74.31XA …… initial encounter
T74.31XD …… subsequent encounter
T74.31XS …… sequela
T74.32 Child psychological abuse, confirmed
T74.32XA …… initial encounter
T74.32XD …… subsequent encounter
T74.32XS …… sequela
T74.4 Shaken infant syndrome
T74.4XXA …… initial encounter
T74.4XXD …… subsequent encounter
T74.4XXS …… sequela
T74.9 Unspecified maltreatment, confirmed
T74.91 Unspecified adult maltreatment, confirmed
T74.91XA …… initial encounter
T74.91XD …… subsequent encounter
T74.91XS …… sequela
T74.92 Unspecified child maltreatment, confirmed
T74.92XA …… initial encounter
T74.92XD …… subsequent encounter
T74.92XS …… sequela
 3. Laporan Ke Dinas Kesehatan
Laporan diperlukan bagi Dinas Kesehatan untuk mengetahui kasus yang ditangani oleh fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayahnya. Ini sebagai bahan dalam rapt koordinasi yang dilaksanakan di tingkat kab kot dan
provinsi
• Laporan dari Puskesmas dan RS  Dinas Kesehatan Kab/Kota  Dinas Kesehatan Provinsi dilakukan
setiap bulan
• Laporan Puskesmas /RS untuk dikirimkan ke Kab Kota : Laporan KASUS PKM RS
• Laporan kasus di Kab Kota untuk dikirimkan ke Provinsi : Laporan KAB
• Laporan Provinsi : Laporan PROV

Format Catpor
 4. Melalui Aplikasi Simfoni PPA
• Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak mengembangkan sistem
aplikasi pencatatan dan pelaporan kekerasan perempuan dan anak melalui  SIMFONI PPA
(Sistem Informasi Online Perlindungan Perempuan dan Anak), 
• dapat di akses oleh semua unit layanan penanganan korban kekerasan perempuan dan
anak di tingkat nasional, provinsi, dan kab/kota secara up to date, riil time dan akurat, untuk
menuju SATU DATA, DATA KEKERASAN NASIONAL
• Sistem ini dibangun sebagai media pendataan, monitoring dan evaluasi kasus kekerasan
perempuan dan anak di Indonesia
• Untuk input data harus ditunjuk oleh Dinas UPTD PPA setempat, dilatih dan diberi
password
• Perlu pertimbangan adanya UU praktik kedokteran terkait rahasia medis, terutama bagi
korban perempuan yang tidak mau dilanjutkan kasusnya ke ranah hukum
HTTPS://KEKERASAN.KEMENPPPA.GO.ID/
 S A L A M S E H AT

TERIMA KASIH