FORMULIR SKRINING KEKERASAN PADA PEREMPUAN

WAST (WOMAN ABUSE SCREENING TOOLS)

No. Responden :
Umur :
Tempat wawancara :

Berilah tanda cek (√) di depan jawaban yang sesuai dengan kondisi Ibu

Pertanyaan Pilihan Jawaban

□ Penuh ketegangan
1. Secara umum, bagaimana Ibu menggambarkan
hubungan Ibu dengan pasangan?
□ Agak ada ketegangan
□ Tanpa ketegangan
□ Sangat kesulitan
2. Apakah Ibu dan pasangan Ibu mengatasi
pertengkaran mulut dengan □ Agak kesulitan
□ Tanpa kesulitan
3. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan Ibu □ Sering
merasa direndahkan atau merasa tidak nyaman □ Kadang-kadang
dengan diri sendiri?
□ Tidak pernah
4. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan □ Sering
pasangan Ibu memukul, menendang, atau □ Kadang-kadang
mendorong?
□ Tidak pernah
□ Sering
5. Apakah Ibu merasa ketakutan pada yang
dikatakan atau dilakukan oleh pasangan Ibu? □ Kadang-kadang
□ Tidak pernah
□ Sering
6. Apakah Ibu merasa dibatasi dalam mengatur
pembelanjaan rumah tangga? □ Kadang-kadang
□ Tidak pernah