Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PRA RUJUKAN

Nama Pasien :................. Tanggal Masuk : .................

Nama Oang Tua / Suami :..................... Tanggal Keluar : ..................

Umur :.......... Tahun Jenis Kelamin : ..................

RINGKASAN RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK YANG PENTING BERHUBUNGAN

DIAGNOSA AWAL

DIAGNOSA AKHIR

JENIS PELAYANAN TINDAKAN

THERAPI PENGOBATAN

Sukabumi,......................

Pasien / Keluarga Pasien Bidan

...................................... ......................................

RS Penerima Rujukan

...........................................

Anda mungkin juga menyukai