PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

DENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. terbit :
UPTD
PUSKESMAS Halaman : 1/2
CIREUNGHAS
NO INDIKATOR YA TIDAK
KEGIATAN
1. Apakah Penanggungjawab Setiap Program
mempersiapkan materi yang akan Mempersiapkan
disampaikan di Rapat Mini Lokakarya di materi yang akan
Puskesmas/Rapat Koordinasi Tingkat disampaikan
Kecamatan ?
2. Apakah Penanggungjawab Setiap Program Setiap program
mengikuti Rapat Mini Lokakarya/Rapat mengikuti rapat
Koordinasi Tingkat Kecamatan ? local karya mini
3. Apakah Setiap program
Penanggungjawab Setiap Program menyampaiakan
menyampaikan Rencana Kegiatan yang rencana kegiatan
akan dilaksanakan ? yang akan
dilaksanakan
4. Apakah Penanggungjawab Setiap Program
Memberikan
memberikan kesempatan kepada
kesempatan untuk
Penanggungjawab Program lain/Lintas
mengajukan
Sektor terkait untuk mangajukan
pertanyaan
pertanyaan ?
5. Apakah Pemegang program
Penanggungjawab Setiap Program menjawab stiap
menjawab pertanyaan yang diajukan ? pertanyaan yang
diajukan
6. Apakah Pemegang program
Penanggungjawab Setiap Program
memberi
memberi kesempatan kepada
kesempatan
Penanggungjawab Program lain/Lintas
kepada lintas sektor
Sektor terkait untuk memberi saran dan
untuk memberi
pendapat ?
saran dan pendapat
7. Apakah Pemegang program
Penanggungjawab Setiap Program dan
mmberikan
Penanggungjawab Program lain/Lintas
kesempatan untuk
Sektor terkait mendiskusikan saran dan
mendiskusikan
pendapat yang disampaikan ?
saran dan pendapat
8. Apakah Penanggungjawab Setiap Program Mencatat
mencatat kesepakatan bersama tentang kesepakatan
pembagian tugas sesuai dengan peran, bersama tentang
tugas dan wewenang masing- masing ? pembagian tugas
sesuai dengan
peran, tugas dan
wewnang masing-
 masing
9. Apakah Membacakan
kesepakan
Penanggungjawab Setiap Program bersama tentang
membacakan kesepakatan bersama pembagian
tentang pembagian tugas sesuai dengan pembagian tugas
peran, tugas dan wewenang masing- sesuai dengan
masing ? peran, tugas dan
wewnang masing-
masing
10. Apakah Medokumentasikan
Penanggungjawab Setiap Program
semua kegiatan
mendokumentasikan semua Kegiatan ?

CR: …………………………………………%.
Sukabumi,
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)