NO. /KWT/XII/
Untuk Pembayaran : Hutang Pelayanan Kesehatan Jampersal Tahun 2021. Pada Puskesmas
Cireunghas Bulan Agustus Tahun 2021.
Berdasarkan Surat Perjanjian :
Nomor :
Tanggal :
Sukabumi,
Yang Menerima
Mengetahui/Menyetujui,