Kode Rek : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.

0003
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : SATU JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa
Galing, Ratu Sepudak dan Tri Kembang sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di
Puskesmas Galing Tahun Anggaran 2021 Tanggal 05 , 06 dan 07 April 2021 A.n Zuriati,
A.Md.Keb NIP. 19850331 200902 2 011, dkk sesuai dengan SPPD No. 094/ 8061.ap /SPPD-
DKS Tanggal 02 April 2021, dengan Perincian Terlampir :

Sambas, ............................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 1,800,000.00

Harap jangan ada coretan Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................
Nomor : …………………………….
PONIDI, SKM.MM JULIA, A.Md.Keb
NIP.19731230 199603 1 002 NIP.19890728 201101 2 005
 Kode Rek : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : SATU JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa
Sungai Palah , Sagu dan Sijang sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas
Galing Tahun Anggaran 2021 Tanggal 08 , 09 dan 12 April 2021 A.n Zuriati, A.Md.Keb NIP.
19850331 200902 2 011, dkk sesuai dengan SPPD No. 094/ 8396 /SPPD-DKS Tanggal 06
April 2021, dengan Perincian Terlampir :

Sambas, ............................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 1,800,000.00

Harap jangan ada coretan Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................
Nomor : …………………………….
PONIDI, SKM.MM JULIA, A.Md.Keb
NIP.19731230 199603 1 002 NIP.19890728 201101 2 005
 Kode Rek : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : SATU JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa
Teluk Pandan dan Tempapan Hulu sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas
Galing Tahun Anggaran 2021 Tanggal 13 dan 14 April 2021 A.n Zuriati, A.Md.Keb NIP.
19850331 200902 2 011, dkk sesuai dengan SPPD No. 094/ 8889 /SPPD-DKS Tanggal 09
April 2021, dengan Perincian Terlampir :

Sambas, ............................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 1,200,000.00

Harap jangan ada coretan Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................
Nomor : …………………………….
PONIDI, SKM.MM JULIA, A.Md.Keb
NIP.19731230 199603 1 002 NIP.19890728 201101 2 005
 Kode Rek : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : SATU JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa
Tempapan Kuala dan Tri Gadu sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas
Galing Tahun Anggaran 2021 Tanggal 15 dan 16 April 2021 A.n Zuriati, A.Md.Keb NIP.
19850331 200902 2 011, dkk sesuai dengan SPPD No. 094/ 9162 /SPPD-DKS Tanggal 13
April 2021, dengan Perincian Terlampir :

Sambas, ...........................

Yang Menerima,
Terbilang Rp. 1,200,000.00
Harap jangan ada coretan Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................
Nomor : …………………………….
PONIDI, SKM.MM JULIA, A.Md.Keb
NIP.19731230 199603 1 002 NIP.19890728 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jalan Kesehatan No.025 Desa Galing Kecamatan Galing
Call Center: 08115674441 e-mail : pkm.galing@gmail.com Kode pos 79453

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1405.04 / ST PKM-GLG / Tahun 2021

Dasar : DPA-SKPD TAHUN 2021 BIDANG KESEHATAN

Nomor : DPA / A.1 / 1.02.0.00.0.00.01.0000 Tanggal 02 Januari 2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Zuriati, A.Md.Keb 4 Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NIP : 19850331 200902 2 011 NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Gizi

2 Nama : Apriansyah, SKM 5 Nama : Anisa

NRPK : 14.7.061 1641 NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat Jabatan : Pengadministrasi Umum

3 Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far 6 Nama : dr. Juliana

NRPK : 14.7.051 1642 NIP : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Farmasi Jabatan : Dokter Umum

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa Galing,
Ratu Sepudak dan Tri Kembang sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas
Galing Tahun Anggaran 2021 Tanggal 05 , 06 dan 07 April 2021

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 02 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jalan Kesehatan No.025 Desa Galing Kecamatan Galing
Call Center: 08115674441 e-mail : pkm.galing@gmail.com Kode pos 79453

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 0408.04 / ST PKM-GLG / Tahun 2021

Dasar : DPA-SKPD TAHUN 2021 BIDANG KESEHATAN

Nomor : DPA / A.1 / 1.02.0.00.0.00.01.0000 Tanggal 02 Januari 2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Zuriati, A.Md.Keb 4 Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NIP : 19850331 200902 2 011 NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Gizi

2 Nama : Apriansyah, SKM 5 Nama : Anisa

NRPK : 14.7.061 1641 NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat Jabatan : Pengadministrasi Umum

3 Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far 6 Nama : dr. Juliana

NRPK : 14.7.051 1642 NIP : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Farmasi Jabatan : Dokter Umum

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa Sungai
Palah , Sagu dan Sijang sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas Galing
Tahun Anggaran 2021 Tanggal 08 , 09 dan 12 April 2021

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 06 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jalan Kesehatan No.025 Desa Galing Kecamatan Galing
Call Center: 08115674441 e-mail : pkm.galing@gmail.com Kode pos 79453

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 0413.04 / ST PKM-GLG / Tahun 2021

Dasar : DPA-SKPD TAHUN 2021 BIDANG KESEHATAN

Nomor : DPA / A.1 / 1.02.0.00.0.00.01.0000 Tanggal 02 Januari 2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Zuriati, A.Md.Keb 4 Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NIP : 19850331 200902 2 011 NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Gizi

2 Nama : Apriansyah, SKM 5 Nama : Anisa

NRPK : 14.7.061 1641 NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat Jabatan : Pengadministrasi Umum

3 Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far 6 Nama : dr. Juliana

NRPK : 14.7.051 1642 NIP : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Farmasi Jabatan : Dokter Umum

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa Teluk
Pandan dan Tempapan Hulu sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas Galing
Tahun Anggaran 2021 Tanggal 13 dan 14 April 2021

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 09 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing
 dr. GDE ANDI DWIPANTARA
NIP. 19880305 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jalan Kesehatan No.025 Desa Galing Kecamatan Galing
Call Center: 08115674441 e-mail : pkm.galing@gmail.com Kode pos 79453

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 0515.04 / ST PKM-GLG / Tahun 2021

Dasar : DPA-SKPD TAHUN 2021 BIDANG KESEHATAN

Nomor : DPA / A.1 / 1.02.0.00.0.00.01.0000 Tanggal 02 Januari 2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Zuriati, A.Md.Keb 4 Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NIP : 19850331 200902 2 011 NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Gizi

Nama : Apriansyah, SKM 5 Nama : Anisa

NRPK : 14.7.061 1641 NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat Jabatan : Pengadministrasi Umum

Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far 6 Nama : dr. Juliana

NRPK : 14.7.051 1642 NIP : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Farmasi Jabatan : Dokter Umum

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia di Desa
Tempapan Kuala dan Tri Gadu sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas
Galing Tahun Anggaran 2021 Tanggal 15 dan 16 April 2021

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 13 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing
dr. GDE ANDI DWIPANTARA
NIP. 19880305 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8061.ap /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Zuriati, A.Md.Keb / 19850331 200902 2 011

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata/ IIIc

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal Berangkat 19 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 21 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
 Pada Tanggal : 02 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8396 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Zuriati, A.Md.Keb / 19850331 200902 2 011

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata/ IIIc

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal Berangkat 22 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 26 April 2021
tempat baru *)
8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 06 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8889 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Zuriati, A.Md.Keb / 19850331 200902 2 011

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata/ IIIc

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat 27 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 28 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 09 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 9162 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Zuriati, A.Md.Keb / 19850331 200902 2 011

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat 29 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 30 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 13 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8061.aq /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Apriansyah, SKM / 14.7.061 1641

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Tenaga Kesehatan Masyarakat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal Berangkat 19 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 21 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
 Pada Tanggal : 02 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8397 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Apriansyah, SKM / 14.7.061 1641

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Tenaga Kesehatan Masyarakat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal Berangkat 22 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 26 April 2021
tempat baru *)
8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 06 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8890 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Apriansyah, SKM / 14.7.061 1641

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Tenaga Kesehatan Masyarakat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat 27 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 28 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 09 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 9163 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Apriansyah, SKM / 14.7.061 1641

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Tenaga Kesehatan Masyarakat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat 29 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 30 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 13 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8061.ar /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Desiska F. Manik, A.Md.Far / 14.7.051 1642 2.

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Farmasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 19 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 21 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut 8.

9. Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
 Pada Tanggal : 02 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8398 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Desiska F. Manik, A.Md.Far / 14.7.051 1642 2.

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Farmasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 22 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 26 April 2021
tempat baru *)
8. Pengikut 8.

9. Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 06 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8891 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Desiska F. Manik, A.Md.Far / 14.7.051 1642 2.

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Farmasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 27 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 28 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut 8.

9. Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 09 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 9164 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Desiska F. Manik, A.Md.Far / 14.7.051 1642 2.

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Farmasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 29 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 30 April 2021
tempat baru *)

8. Pengikut 8.

9. Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 13 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8061.as /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Farah Nabila, A.Md.Gz / 14.7.081 1643 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 19 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 21 April 2021
tempat baru *)

Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
 Pada Tanggal : 02 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8399 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Farah Nabila, A.Md.Gz / 14.7.081 1643 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 22 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 26 April 2021
tempat baru *)
Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 06 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8892 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Farah Nabila, A.Md.Gz / 14.7.081 1643 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.
Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 27 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 28 April 2021
tempat baru *)

Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 09 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 9165 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Farah Nabila, A.Md.Gz / 14.7.081 1643 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak Pusat 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 29 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 30 April 2021
tempat baru *)

Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 13 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8061.at /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Anisa / 19810407 201001 2 003 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur/ II.c 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Pengadministrasi Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 19 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 21 April 2021
tempat baru *)

Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
 Pada Tanggal : 02 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8400 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Anisa / 19810407 201001 2 003 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur/ II.c 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Pengadministrasi Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 22 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 26 April 2021
tempat baru *)
Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 06 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8893 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Anisa / 19810407 201001 2 003 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur/ II.c 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Pengadministrasi Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.
Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 27 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 28 April 2021
tempat baru *)

Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 09 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 9166 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1.

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Anisa / 19810407 201001 2 003 2.

a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur/ II.c 3.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Pengadministrasi Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF 4.

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing 6.

b. Tempat Tujuan Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari 7.

b. Tanggal Berangkat 29 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 30 April 2021
tempat baru *)

Pengikut 8.

Pembebanan anggaran 9.
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan 10.

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 13 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8061.au /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan dr. Juliana / 19890921 202012 2 013

a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda TK.I/ III.b

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal Berangkat 19 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 21 April 2021
tempat baru *)

Pengikut

Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan

Ditetapkan di : Galing
 Pada Tanggal : 02 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8401 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan dr. Juliana / 19890921 202012 2 013

a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda TK.I/ III.b

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal Berangkat 22 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 26 April 2021
tempat baru *)
Pengikut

Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 06 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 8894 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan dr. Juliana / 19890921 202012 2 013

a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda TK.I/ III.b

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF
Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat 27 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 28 April 2021
tempat baru *)

Pengikut

Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 09 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ 9167 /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama / NIP pegawai yang diperintahkan dr. Juliana / 19890921 202012 2 013

a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda TK.I/ III.b

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TB BTA POSITIF

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat Puskesmas Galing

b. Tempat Tujuan Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat 29 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 30 April 2021
tempat baru *)

Pengikut

Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Galing
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

Keterangan

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 13 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002
 I. SPPD No. : 094/ 8061.ap /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 19 April 2021

20 April 2021
21 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Galing Berangkat dari : Desa Galing

Pada tanggal : 19 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 19 April 2021
Kepala Desa Galing Kepala Desa Galing

III. Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak
Pada tanggal : 20 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 20 April 2021
Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala Desa Ratu Sepudak

IV. Tiba di : Desa Tri Kembang Berangkat dari : Desa Tri Kembang
Pada tanggal : 21 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 21 April 2021
Kepala Desa Tri Kembang Kepala Desa Tri Kembang

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 21 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
 kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 8396 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

Pada tanggal : 22 April 2021

23 April 2021
26 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Sungai Palah Berangkat dari : Desa Sungai Palah
Pada tanggal : 22 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 22 April 2021
Kepala Desa Sungai Palah Kepala Desa Sungai Palah

III. Tiba di : Desa Sagu Berangkat dari : Desa Sagu

Pada tanggal : 23 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 23 April 2021
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu

IV. Tiba di : Desa Sijang Berangkat dari : Desa Sijang

Pada tanggal : 26 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 26 April 2021
Kepala Desa Sijang Kepala Desa Sijang

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

 Pada tanggal : 26 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 8889 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

Pada tanggal : 27 April 2021

28 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Teluk Pandan Berangkat dari : Desa Teluk Pandan
Pada tanggal : 27 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 27 April 2021
Kepala Desa Teluk Pandan Kepala Desa Teluk Pandan

III. Tiba di : Desa Tempapan Hulu Berangkat dari : Desa Tempapan Hulu
 Pada tanggal : 28 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 28 April 2021
Kepala Desa Tempapan Hulu Kepala Desa Tempapan Hulu

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 28 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

IV CATATAN LAIN-LAIN

V PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 9162 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

Pada tanggal : 29 April 2021

30 April 2021
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Tempapan Kuala Berangkat dari : Desa Tempapan Kuala
Pada tanggal : 29 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 29 April 2021
Kepala Desa Tempapan Kuala Kepala Desa Tempapan Kuala

III. Tiba di : Desa Tri Gadu Berangkat dari : Desa Tri Gadu
Pada tanggal : 30 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 30 April 2021
Kepala Desa Tri Gadu Kepala Desa Tri Gadu

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 30 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 I. SPPD No. : 094/ 8061.aq /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 19 April 2021

20 April 2021
21 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Galing Berangkat dari : Desa Galing II.

Pada tanggal : 19 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 19 April 2021
Kepala Desa Galing Kepala Desa Galing

III. Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak III.
Pada tanggal : 20 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 20 April 2021
Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala Desa Ratu Sepudak

IV. Tiba di : Desa Tri Kembang Berangkat dari : Desa Tri Kembang IV.
Pada tanggal : 21 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 21 April 2021
Kepala Desa Tri Kembang Kepala Desa Tri Kembang

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 21 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN V.

VI. PERINTAH VI.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
 kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 8397 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

Pada tanggal : 22 April 2021

23 April 2021
26 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Sungai Palah Berangkat dari : Desa Sungai Palah II.
Pada tanggal : 22 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 22 April 2021
Kepala Desa Sungai Palah Kepala Desa Sungai Palah

III. Tiba di : Desa Sagu Berangkat dari : Desa Sagu III.

Pada tanggal : 23 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 23 April 2021
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu

IV. Tiba di : Desa Sijang Berangkat dari : Desa Sijang IV.

Pada tanggal : 26 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 26 April 2021
Kepala Desa Sijang Kepala Desa Sijang

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

 Pada tanggal : 26 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN V.

VI. PERINTAH VI.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 8890 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

Pada tanggal : 27 April 2021

28 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Teluk Pandan Berangkat dari : Desa Teluk Pandan II.
Pada tanggal : 27 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 27 April 2021
Kepala Desa Teluk Pandan Kepala Desa Teluk Pandan

III. Tiba di : Desa Tempapan Hulu Berangkat dari : Desa Tempapan Hulu III.
 Pada tanggal : 28 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 28 April 2021
Kepala Desa Tempapan Hulu Kepala Desa Tempapan Hulu

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 28 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

IV CATATAN LAIN-LAIN IV

V PERINTAH V
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 9163 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

Pada tanggal : 29 April 2021

30 April 2021
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Tempapan Kuala Berangkat dari : Desa Tempapan Kuala II.
Pada tanggal : 29 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 29 April 2021
Kepala Desa Tempapan Kuala Kepala Desa Tempapan Kuala

III. Tiba di : Desa Tri Gadu Berangkat dari : Desa Tri Gadu III.
Pada tanggal : 30 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 30 April 2021
Kepala Desa Tri Gadu Kepala Desa Tri Gadu

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 30 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

IV. CATATAN LAIN-LAIN IV.

V. PERINTAH V.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 I. SPPD No. : 094/ 8061.ar /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 19 April 2021

20 April 2021
21 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Galing Berangkat dari : Desa Galing II. Tiba di

Pada tanggal : 19 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 19 April 2021
Kepala Desa Galing Kepala Desa Galing Kep

Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak III. Tiba di
Pada tanggal : 20 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 20 April 2021
Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala Desa Ratu Sepudak Ke

Tiba di : Desa Tri Kembang Berangkat dari : Desa Tri Kembang IV. Tiba di
Pada tanggal : 21 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 21 April 2021
Kepala Desa Tri Kembang Kepala Desa Tri Kembang Ke

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 21 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN V. CATATAN LAIN-

PERINTAH VI. PERINTAH

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang be
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat ya
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan per
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kea

I. SPPD No. : 094/ 8398 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

Pada tanggal : 22 April 2021

23 April 2021
26 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Sungai Palah Berangkat dari : Desa Sungai Palah II. Tiba di
Pada tanggal : 22 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 22 April 2021
Kepala Desa Sungai Palah Kepala Desa Sungai Palah Kep

Tiba di : Desa Sagu Berangkat dari : Desa Sagu III. Tiba di

Pada tanggal : 23 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 23 April 2021
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu Ke

Tiba di : Desa Sijang Berangkat dari : Desa Sijang IV. Tiba di

Pada tanggal : 26 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 26 April 2021
Kepala Desa Sijang Kepala Desa Sijang Ke

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

 Pada tanggal : 26 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN V. CATATAN LAIN-

PERINTAH VI. PERINTAH

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang be
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat ya
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan per
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kea

I. SPPD No. : 094/ 8891 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

Pada tanggal : 27 April 2021

28 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Teluk Pandan Berangkat dari : Desa Teluk Pandan II. Tiba di
Pada tanggal : 27 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 27 April 2021
Kepala Desa Teluk Pandan Kepala Desa Teluk Pandan Kep

Tiba di : Desa Tempapan Hulu Berangkat dari : Desa Tempapan Hulu III. Tiba di
Pada tanggal : 28 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 28 April 2021
Kepala Desa Tempapan Hulu Kepala Desa Tempapan Hulu Ke

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 28 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN IV CATATAN LAIN-

PERINTAH V PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang be
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat ya
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan per
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kea

I. SPPD No. : 094/ 9164 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

Pada tanggal : 29 April 2021

30 April 2021
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Tempapan Kuala Berangkat dari : Desa Tempapan Kuala II. Tiba di
Pada tanggal : 29 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 29 April 2021
Kepala Desa Tempapan Kuala Kepala Desa Tempapan Kuala Kep

Tiba di : Desa Tri Gadu Berangkat dari : Desa Tri Gadu III. Tiba di
Pada tanggal : 30 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 30 April 2021
Kepala Desa Tri Gadu Kepala Desa Tri Gadu Ke

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 30 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN IV. CATATAN LAIN-

PERINTAH V. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang be
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat ya
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan per
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kea
 I. SPPD No. : 094/ 8061.as /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 19 April 2021

20 April 2021
21 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Galing Berangkat dari : Desa Galing II. Tiba di

Pada tanggal : 19 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 19 April 2021
Kepala Desa Galing Kepala Desa Galing Kepal

Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak III. Tiba di
Pada tanggal : 20 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 20 April 2021
Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala Desa Ratu Sepudak Kepa

Tiba di : Desa Tri Kembang Berangkat dari : Desa Tri Kembang IV. Tiba di
Pada tanggal : 21 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 21 April 2021
Kepala Desa Tri Kembang Kepala Desa Tri Kembang Kepa

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 21 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN V. CATATAN LAIN-LA

PERINTAH VI. PERINTAH

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berw
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealp

I. SPPD No. : 094/ 8399 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

Pada tanggal : 22 April 2021

23 April 2021
26 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Sungai Palah Berangkat dari : Desa Sungai Palah II. Tiba di
Pada tanggal : 22 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 22 April 2021
Kepala Desa Sungai Palah Kepala Desa Sungai Palah Kepal

Tiba di : Desa Sagu Berangkat dari : Desa Sagu III. Tiba di

Pada tanggal : 23 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 23 April 2021
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu Kepa

Tiba di : Desa Sijang Berangkat dari : Desa Sijang IV. Tiba di

Pada tanggal : 26 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 26 April 2021
Kepala Desa Sijang Kepala Desa Sijang Kepa

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

 Pada tanggal : 26 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN V. CATATAN LAIN-LA

PERINTAH VI. PERINTAH

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berw
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealp

I. SPPD No. : 094/ 8892 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

Pada tanggal : 27 April 2021

28 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Teluk Pandan Berangkat dari : Desa Teluk Pandan II. Tiba di
Pada tanggal : 27 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 27 April 2021
Kepala Desa Teluk Pandan Kepala Desa Teluk Pandan Kepal

Tiba di : Desa Tempapan Hulu Berangkat dari : Desa Tempapan Hulu III. Tiba di
Pada tanggal : 28 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 28 April 2021
Kepala Desa Tempapan Hulu Kepala Desa Tempapan Hulu Kepa

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 28 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN IV CATATAN LAIN-LA

PERINTAH V PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berw
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealp

I. SPPD No. : 094/ 9165 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

Pada tanggal : 29 April 2021

30 April 2021
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Tempapan Kuala Berangkat dari : Desa Tempapan Kuala II. Tiba di
Pada tanggal : 29 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 29 April 2021
Kepala Desa Tempapan Kuala Kepala Desa Tempapan Kuala Kepal

Tiba di : Desa Tri Gadu Berangkat dari : Desa Tri Gadu III. Tiba di
Pada tanggal : 30 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 30 April 2021
Kepala Desa Tri Gadu Kepala Desa Tri Gadu Kepa

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 30 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN IV. CATATAN LAIN-LA

PERINTAH V. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berw
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealp
 I. SPPD No. : 094/ 8061.at /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 19 April 2021

20 April 2021
21 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Galing Berangkat dari : Desa Galing II. Tiba di

Pada tanggal : 19 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 19 April 2021
Kepala Desa Galing Kepala Desa Galing Kepala

Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak III. Tiba di
Pada tanggal : 20 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 20 April 2021
Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala

Tiba di : Desa Tri Kembang Berangkat dari : Desa Tri Kembang IV. Tiba di
Pada tanggal : 21 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 21 April 2021
Kepala Desa Tri Kembang Kepala Desa Tri Kembang Kepala

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 21 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN V. CATATAN LAIN-LAI

PERINTAH VI. PERINTAH

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berwe
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealpa

I. SPPD No. : 094/ 8400 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

Pada tanggal : 22 April 2021

23 April 2021
26 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Sungai Palah Berangkat dari : Desa Sungai Palah II. Tiba di
Pada tanggal : 22 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 22 April 2021
Kepala Desa Sungai Palah Kepala Desa Sungai Palah Kepala

Tiba di : Desa Sagu Berangkat dari : Desa Sagu III. Tiba di

Pada tanggal : 23 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 23 April 2021
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu Kepala

Tiba di : Desa Sijang Berangkat dari : Desa Sijang IV. Tiba di

Pada tanggal : 26 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 26 April 2021
Kepala Desa Sijang Kepala Desa Sijang Kepala

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

 Pada tanggal : 26 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN V. CATATAN LAIN-LAI

PERINTAH VI. PERINTAH

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berwe
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealpa

I. SPPD No. : 094/ 8893 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

Pada tanggal : 27 April 2021

28 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Teluk Pandan Berangkat dari : Desa Teluk Pandan II. Tiba di
Pada tanggal : 27 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 27 April 2021
Kepala Desa Teluk Pandan Kepala Desa Teluk Pandan Kepala

Tiba di : Desa Tempapan Hulu Berangkat dari : Desa Tempapan Hulu III. Tiba di
Pada tanggal : 28 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 28 April 2021
Kepala Desa Tempapan Hulu Kepala Desa Tempapan Hulu Kepala

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 28 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN IV CATATAN LAIN-LAI

PERINTAH V PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berwe
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealpa

I. SPPD No. : 094/ 9166 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

Pada tanggal : 29 April 2021

30 April 2021
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Tempapan Kuala Berangkat dari : Desa Tempapan Kuala II. Tiba di
Pada tanggal : 29 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 29 April 2021
Kepala Desa Tempapan Kuala Kepala Desa Tempapan Kuala Kepala

Tiba di : Desa Tri Gadu Berangkat dari : Desa Tri Gadu III. Tiba di
Pada tanggal : 30 April 2021 Ke : Puskesmas Galing Pada tanggal
Pada tanggal : 30 April 2021
Kepala Desa Tri Gadu Kepala Desa Tri Gadu Kepala

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 30 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN IV. CATATAN LAIN-LAI

PERINTAH V. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang berwe
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab para Pejabat yang
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, berdasarkan peratu
kelalaian dan kealpaannya. kelalaian dan kealpa
 I. SPPD No. : 094/ 8061.au /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Galing
Desa Ratu Sepudak
Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 19 April 2021

20 April 2021
21 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Galing Berangkat dari : Desa Galing

Pada tanggal : 19 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 19 April 2021
Kepala Desa Galing Kepala Desa Galing

Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak

Pada tanggal : 20 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 20 April 2021
Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala Desa Ratu Sepudak

Tiba di : Desa Tri Kembang Berangkat dari : Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 21 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 21 April 2021
Kepala Desa Tri Kembang Kepala Desa Tri Kembang

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 21 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN

PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 8401 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Sungai Palah
Desa Sagu
Desa Sijang

Pada tanggal : 22 April 2021

23 April 2021
26 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Sungai Palah Berangkat dari : Desa Sungai Palah

Pada tanggal : 22 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 22 April 2021
Kepala Desa Sungai Palah Kepala Desa Sungai Palah

Tiba di : Desa Sagu Berangkat dari : Desa Sagu

Pada tanggal : 23 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 23 April 2021
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu

Tiba di : Desa Sijang Berangkat dari : Desa Sijang

Pada tanggal : 26 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 26 April 2021
Kepala Desa Sijang Kepala Desa Sijang

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

 Pada tanggal : 26 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN

PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 8894 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Teluk Pandan
Desa Tempapan Hulu

Pada tanggal : 27 April 2021

28 April 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Teluk Pandan Berangkat dari : Desa Teluk Pandan

Pada tanggal : 27 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 27 April 2021
Kepala Desa Teluk Pandan Kepala Desa Teluk Pandan

Tiba di : Desa Tempapan Hulu Berangkat dari : Desa Tempapan Hulu

Pada tanggal : 28 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 28 April 2021
Kepala Desa Tempapan Hulu Kepala Desa Tempapan Hulu

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 28 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN

PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 9167 /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tempapan Kuala
Desa Tri Gadu

Pada tanggal : 29 April 2021

30 April 2021
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP. 19880305 201412 1 001

Tiba di : Desa Tempapan Kuala Berangkat dari : Desa Tempapan Kuala

Pada tanggal : 29 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 29 April 2021
Kepala Desa Tempapan Kuala Kepala Desa Tempapan Kuala

Tiba di : Desa Tri Gadu Berangkat dari : Desa Tri Gadu

Pada tanggal : 30 April 2021 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 30 April 2021
Kepala Desa Tri Gadu Kepala Desa Tri Gadu

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 30 April 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM.MM
NIP.19731230 199603 1 002

CATATAN LAIN-LAIN

PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zuriati, A.Md.Keb

NIP : 19850331 200902 2 011
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Bidan Penyelia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 02 April 2021

Nomor : 094/ 8061.ap /SPPD-DKS/ Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Galing 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Tri Kembang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 23 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zuriati, A.Md.Keb

NIP : 19850331 200902 2 011
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Bidan Penyelia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 06 April 2021

Nomor : 094/ 8396 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Sungai Palah 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Sagu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Sijang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 28 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zuriati, A.Md.Keb

NIP : 19850331 200902 2 011
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Bidan Penyelia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 09 April 2021

Nomor : 094/ 8889 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Teluk Pandan 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Tempapan Hulu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 30 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas
 Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zuriati, A.Md.Keb

NIP : 19850331 200902 2 011
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Bidan Penyelia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 13 April 2021

Nomor : 094/ 9162 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Tempapan Kuala 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
 2 Desa Galing - Desa Tri Gadu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 18 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Zuriati, A.Md.Keb
NIP. 19850331 200902 2 011
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apriansyah, SKM

NRPK : 14.7.061 1641
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 02 April 2021

Nomor : 094/ 8061.aq /SPPD-DKS/ Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Galing 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Tri Kembang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 23 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Apriansyah, SKM
NRPK.14.7.061 1641
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apriansyah, SKM

NRPK : 14.7.061 1641
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 06 April 2021

Nomor : 094/ 8397 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Sungai Palah 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Sagu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Sijang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 28 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Apriansyah, SKM
NRPK. 14.7.061 1641
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apriansyah, SKM

NRPK : 14.7.061 1641
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 09 April 2021

Nomor : 094/ 8890 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Teluk Pandan 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Tempapan Hulu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 30 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas
 Apriansyah, SKM
NRPK. 14.7.061 1641

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apriansyah, SKM

NRPK : 14.7.061 1641
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Tenaga Kesehatan Masyarakat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 13 April 2021

Nomor : 094/ 9163 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Tempapan Kuala 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
 2 Desa Galing - Desa Tri Gadu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 18 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Apriansyah, SKM
NRPK. 14.7.061 1641
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far

NRPK : 14.7.051 1642
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Farmasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 02 April 2021

Nomor : 094/ 8061.ar /SPPD-DKS/ Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Galing 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Tri Kembang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 23 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Desiska F. Manik, A.Md.Far

NRPK. 14.7.051 1642
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far

NRPK : 14.7.051 1642
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Farmasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 06 April 2021

Nomor : 094/ 8398 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Sungai Palah 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Sagu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Sijang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 28 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Desiska F. Manik, A.Md.Far

NRPK. 14.7.051 1642
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far

NRPK : 14.7.051 1642
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Farmasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 09 April 2021

Nomor : 094/ 8891 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Teluk Pandan 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Tempapan Hulu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 30 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas
 Desiska F. Manik, A.Md.Far
NRPK. 14.7.051 1642

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desiska F. Manik, A.Md.Far

NRPK : 14.7.051 1642
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Farmasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 13 April 2021

Nomor : 094/ 9164 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Tempapan Kuala 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
 2 Desa Galing - Desa Tri Gadu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 18 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Desiska F. Manik, A.Md.Far

NRPK. 14.7.051 1642
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Gizi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 02 April 2021

Nomor : 094/ 8061.as /SPPD-DKS/ Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Tri Kembang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 23 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Farah Nabila, A.Md.Gz

NRPK. 14.7.081 1643
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Gizi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 8399 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Sungai Palah 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Sagu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Sijang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 28 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Farah Nabila, A.Md.Gz

NRPK. 14.7.081 1643
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Gizi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 8892 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Teluk Pandan 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Tempapan Hulu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 30 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas
 Farah Nabila, A.Md.Gz
NRPK. 14.7.081 1643

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farah Nabila, A.Md.Gz

NRPK : 14.7.081 1643
Pangkat/Gol : Kontrak Pusat
Jabatan : Gizi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 9165 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Tempapan Kuala 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
 2 Desa Galing - Desa Tri Gadu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 18 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Farah Nabila, A.Md.Gz

NRPK. 14.7.081 1643
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anisa
NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 02 April 2021

Nomor : 094/ 8061.at /SPPD-DKS/ Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Tri Kembang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 23 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Anisa
NIP. 19810407 201001 2 003
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anisa
NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 8400 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Sungai Palah 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Sagu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Sijang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 28 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Anisa
NIP. 19810407 201001 2 003
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anisa
NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 8893 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Teluk Pandan 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Tempapan Hulu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 30 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas
 Anisa
NIP. 19810407 201001 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anisa
NRPK : 19810407 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 9166 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Tempapan Kuala 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
 2 Desa Galing - Desa Tri Gadu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 18 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Anisa
NIP. 19810407 201001 2 003
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Juliana

NIP : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 02 April 2021

Nomor : 094/ 8061.au /SPPD-DKS/ Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Tri Kembang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 23 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

dr. Juliana
NIP. 19890921 202012 2 013
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Juliana

NIP : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 8401 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Sungai Palah 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Sagu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Desa Galing - Desa Sijang 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 28 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

dr. Juliana
NIP. 19890921 202012 2 013
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Juliana

NIP : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 8894 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Teluk Pandan 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Desa Galing - Desa Tempapan Hulu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 30 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas
 dr. Juliana
NIP. 19890921 202012 2 013

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Juliana

NRPK : 19890921 202012 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Pada Tanggal

Nomor : 094/ 9167 /SPPD-DKS / Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Tempapan Kuala 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
 2 Desa Galing - Desa Tri Gadu 1 or x 1 ds x 1 kl x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 18 April 2021

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

dr. Juliana
NIP. 19890921 202012 2 013