No. Kwitansi : 3.26.2.22.2.19.01.0000/ /LS/KUI/2.22.04.2.01.

01/2023
Kode Kegiatan : 2.22.04.2.01
KWITANSI Kode Sub Kegiatan : 2.22.04.2.01.01
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0064

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pariwisata, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bondowoso melalui Kas Daerah

Jumlah Uang : dua puluh juta delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah

Untuk Pembayaran : [DAU Bidang Pendidikan][2.22.04.2.01.01] Pembayaran 100% Pekerjaan Belanja Sarana dan Prasarana Kerja Juru Pelihara
Cagar Budaya dan Geopark sesuai Kontrak No. 2.22.04.2.01.01/02/PPK-PDL_SEPATU/3.26.2.22.2.19.01.0000/2023 Tanggal 16
November 2023 Sebesar Rp. 32.861.550,-

JUMLAH : Rp 20.855.000,00 PPN

PPH

Menyetujui Mengetahui Lunas dibayar Bondowoso, ........................

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Tanggal .............................. CV. BUNGA TERATAI

MULYADI, SP, MM GEDE BUDIAWAN, S.Sos, M.Si ANDI ERWAN SOFIANTONI, S.Sos RICHO WAHYU DIANITA
NIP. 19720624 199803 1 006 NIP. 19761002 200212 1 003 NIP. 19740814 200901 1 001 Direktur

Jumlah uang tersebut diatas telah dibayarkan dengan Pemindahbukuan

Pejabat Pembuat Komitmen

MULYADI, SP, MM
NIP. 19720624 199803 1 006
 No. Kwitansi : 3.26.2.22.2.19.01.0000/ /LS/KUI/2.22.04.2.01.01/2023
Kode Kegiatan : 2.22.04.2.01
KWITANSI Kode Sub Kegiatan : 2.22.04.2.01.01
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0032

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pariwisata, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bondowoso melalui Kas Daerah

Jumlah Uang : delapan juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : [DAU Bidang Pendidikan][2.22.04.2.01.01] Pembayaran 100% Pekerjaan Belanja Sarana dan Prasarana Kerja Juru Pelihara
Cagar Budaya dan Geopark sesuai Kontrak No. 2.22.04.2.01.01/02/PPK-PDL_SEPATU/3.26.2.22.2.19.01.0000/2023 Tanggal 16
November 2023 Sebesar Rp. 32.861.550,-

JUMLAH : Rp 8.750.000,00 PPN

PPH

Menyetujui Mengetahui Lunas dibayar Bondowoso, ........................

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Tanggal .............................. CV. BUNGA TERATAI

MULYADI, SP, MM GEDE BUDIAWAN, S.Sos, M.Si ANDI ERWAN SOFIANTONI, S.Sos RICHO WAHYU DIANITA
NIP. 19720624 199803 1 006 NIP. 19761002 200212 1 003 NIP. 19740814 200901 1 001 Direktur

Jumlah uang tersebut diatas telah dibayarkan dengan Pemindahbukuan

Pejabat Pembuat Komitmen

MULYADI, SP, MM
NIP. 19720624 199803 1 006
 TAHUN ANGGARAN 2023

KEGIATAN : Pemberdayaan Sumber Daya Manusia dan Lembaga Sejarah Lokal Kabupaten/Kota

PEKERJAAN : Belanja Sarana dan Prasarana Kerja Juru Pelihara Cagar Budaya dan Geopark

LOKASI : Kabupaten Bondowoso

SUMBER DANA : DAU Bidang Pendidikan TAHUN ANGGARAN : 2023

PERMOHONAN UANG
Nomor :

Dari : DIREKTUR CV. BUNGA TERATAI

Kepada : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS PARIWISATA, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN BONDOWOSO

1. Target menurut Kontrak tanggal

Nomor : 2.22.04.2.01.01/02/PPK-PDL_SEPATU/3.26.2.22.2.19.01.0000/2023 sebesar 100% Rp. 8.750.000,00
Tanggal : 16 November 2023

2. Penerimaan sampai sekarang sebesar 0% Rp. -

3. Pelaksanaan Pekerjaan sampai sekarang selesai 100%

Berhak menerima Angsuran sebesar 100% Rp. 8.750.000,00

4. Jumlah yang diminta Rp 8.750.000,00

delapan juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

..........................., ......................................
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN CV. BUNGA TERATAI

MULYADI, SP, MM. RICHO WAHYU DIANITA

NIP. 19720624 199803 1 006 Direktur

1. Nomor dan Tanggal DPA SKPD
2. Kode Kegiatan/ Sub Kegiatan /
Rekening
3. Nomor dan Tanggal Kontrak
4. Nama Penyedia
5. Alamat Penyedia
6. Nilai Kontrak
9. Pekerjaan
10. Cara Pembayaran
11. Jaminan Uang Muka
12. Jangka Waktu Pelaksanaan
13. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
14. Jangka Waktu Pemeliharaan
15. Ketentuan Sanksi/Denda
RINGKASAN KONTRAK
: DPPA/B.1/3.26.2.22.2.19.01.0000/001/2023 Tanggal 18 Juli 2023
: 2.22.04.2.01 / 2.22.04.2.01.01 /
: 2.22.04.2.01.01/02/PPK-PDL_SEPATU/3.26.2.22.2.19.01.0000/2023
Tanggal 16 November 2023
: CV. BUNGA TERATAI
: Jl. Raya Poncogati, Desa/Kelurahan Poncogati Kec. Curahdami
: Rp. 32.861.550,00
: Belanja Sarana dan Prasarana Kerja Juru Pelihara Cagar Budaya dan Geopark
: Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara Sekaligus
- Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan dinyatakan selesai setelah Berita Acara Serah Terima
ditanda tangani oleh kedua pihak beserta dokumen pendukung lainnya.
: -
: 30 ( tiga puluh ) Hari Kalender
: 11 Desember 2023
: -
I. Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi
atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. Terhadap setiap hari
keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum
PPN sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak
II. PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesai- kan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interprestasinya selama
atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
Indonesia.
..........................., .....................................
a.n. Pengguna Anggaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
GEDE BUDIAWAN, S.Sos, M.Si
NIP. 19761002 200212 1 003