POS PAUD BOUGENVIL

DESA SIMBATAN KECAMATAN KANOR

KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Kanor Dusun Bantos, Rt.03 Rw.02 Desa Simbatan

SURAT / NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM

Bojonegoro, Juli 2021

Nomor : 21/PP.BGVL.SBT/VII/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1(satu) bendel Kabupaten Bojonegoro
Hal : Permintaan Pencairan Di_
Hibah BOP PAUD Tahap I BOJONEGORO
Tahun 2021

Bersama ini kami sampaikan permintaan pencairan hibah sejumlah Rp.

8.100.000,- (Delapan Juta Seratus Ribu Rupiah), dengan disertai lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat/nota permintaan ini sebagai
berikut :

1. Proposal
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
3. Nomor Rekening lembaga
4. Pakta Integritas
5. Kwitansi tanda terima
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Mengetahui
Ketua Pengelola
Pos PAUD Bougenvil

WIDYA NUR KUMALA SARI

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
JL.Pattimura No. 09 Telp. (0353) 881580
BOJONEGORO

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

Nomor :420/ / 412.201/2021

Pada hari ini …………….……….tanggal ……………….…….. bulan………………….…….

tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : DANDI SUPRAYITNO, AP.M.Si
NIP 19730715 199311 1 002
Pangkat : Pembina
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
Yang bertindak untuk dan atas nama BUPATI BOJONEGORO yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II. Nama : ANIK ZULIFAH
NIK : 3516136105720001
Alamat : Rt.03 Rw.01 Desa Cangaan Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro
Jabatan : Ketua Pengelola Pos Paud Tunas Bangsa
Yang bertindak untuk dan atas nama Pos Paud Tunas Bangsa yang berkedudukan di
Rt.03 Rw.01 Desa Cangaan Kecamatan Kanor Kabupaten
Bojonegoro. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian hibah daerah dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang
sebesar Rp.21.600.000,- (Dua Puluh Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)
2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional
lembaga Pos Paus Tunas Bangsa Cangaan
Pasal 2
1) Pencairan dana hibah dilakukan melalui mekanisme transfer ke rekening PIHAK
KEDUA
2) Pencairan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 akan dicairkan dalam 2
(dua) tahap dengan ketentuan :
a. Tahap 1 (satu) sebesar Rp. 10.800.000,- (Sepuluh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
b. Tahap 2 (dua) sebesar Rp. 10.800.000,- (Sepuluh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
3) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK
PERTAMA dengan dilampiri :
a. Proposal
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
c. Kwitansi tanda terima
d. Pakta Integritas
e. Fotocopy rekening Bank Jatim yang masih aktif
3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan Kegiatan sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Pasal 3
1) PIHAK KEDUA melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan
program dan kegiatan yang di danai dari hibah yang telah disetujui PIHAK
PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan
2) PIHAK KEDUA akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku
3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan
hibah kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 4
1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA,
tidak / belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan
2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan
dana hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 5
1) Naskah perjanjian hibah daerah ini, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermetrai Rp. 10.000,- masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam naskah perjanjian hibah daerah ini dapat
diatur lebih lanjut dalam addendum.

Ditetapkan : Bojonegoro
Pada tanggal :
…………...2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANIK ZULIFAH DANDI SUPRAYITNO, AP.M.Si

NIP. 19730715 199311 1 002
 No. Rekening : 1.01.0.00.0.00.1.0000/1.01.02.2.03.18/5.1.5.05.02.0001

Kwitansi Nomor : /KK/2.03.18/Dinas Pendidikan/2021

Kwitansi Telah terima dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
: Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
: Sepuluh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
: Belanja Hibah uang kepada badan dan lembaga nirlaba, sukarela dan
sosial yang telah memiliki surat keterangan terdaftar, kegiatan
Pengelolaan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Sub Kegiatan
Pengelolaan Dana BOP PAUD Tahap I tahun 2021.
Nama Lembaga : Pos Paud Tunas Bangsa
Alamat : Rt.03 Rw.01 Desa Cangaan Kecamatan Kanor
Kabupaten Bojonegoro

Rp. 10.800.000,-
Terbilang :

Bojonegoro, ........................... 2021

Yang Menerima
Ketua Pengelola Pos Paud Tunas Bangsa

ANIK ZULIFAH

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

NINIK SUHARTINI,S.Pd,MM ITA ULANSARI,S.Pd

NIP. 19641029 199103 2 004 NIP. 19910515 201503 2 001

Setuju dibayar Kuasa Lunas Dibayar Tgl................................2021

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Drs. SUYANTO,MM JOHN MUHAMMAD NOER,SE

NIP. 19660306 199403 1 010 NIP. 19790611 200112 1 003
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANIK ZULIFAH
Alamat : Rt.03 Rw.01 Desa Cangaan Kec.Kanor Kab.Bojonegoro
Jabatan : Ketua Pengelola
Lembaga : Pos Paud Tunas Bangsa

Menyatakan bahwa :
1) Kami benar-benar penerima hibah berupa uang dari Bantuan Operasional Peyelenggaraan
(BOP) PAUD Kabupaten Bojonegoro tahun 2021 sebesar Rp.10.800.000,-
(Sepuluh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) untuk pencairan tahap I (satu)
2) Dana hibah yang kami terima tersebut akan kami pergunakan dan pertanggungjawab kan
sesuai dengan proposal yang kami ajukan sesuai dengan ketentuan;
3) Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 diatas sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami selaku penerima dana baik secara administratif maupun materiil.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dan akan kami laksanakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,..……………2021
Ketua Pengelola Pos Paud Tunas Bangsa

ANIK ZULIFAH
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
POS PAUD TUNAS BANGSA
Jl. Poros Timur Rt.3 Rw.1 Desa Canga’an Kec.Kanor Kab.Bojonegoro

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

Nomor : 21/PP.TB/VII/2021 Bojonegoro,……………….2021

Lampiran : 1(satu) bendel
Perihal : Laporan Penggunaan Kepada
Dana Hibah BOP PAUD Yth. Bupati Bojonegoro
Tahap I Tahun 2021 Melalui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bojonegoro di-
BOJONEGORO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat kepada Ibu Bupati, Laporan Penggunaan
Dana Hibah BOP PAUD yang telah kami terima sejumlah Rp.10.800.000,- (Sepuluh Juta
Delapan Ratus Ribu Rupiah)
Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukannya dengan
rincian sebagai berikut

No Uraian Kegiatan Tahap I Keterangan

1 Kegiatan Pembelajaran dan Bermain

1. Sudut/Sentra Persiapan Rp. 525.000,-
2. Sudut/Sentra Imtaq Rp. 890.000,-
3. Sudut/Sentra Peran Rp. 1.380.000,-
4. Sudut/Sentra Balok Rp. 700.000,-
Jumlah I Rp. 3.495.000,-
II Kegiatan Pendukung Pembelajaran dan
Bermain
1. Honorarium Rp. 1.500.000,-
Jumlah II Rp. 1.500.000,-
III Pemenuhan Administrasi
1. Administrasi Lembaga Rp. 5.805.000,-
Jumlah III Rp. 5.805.000,-
JUMLAH Rp.10.800.000,-

Bukti – bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai ketentuan
sebagaimana Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Hibah Uang terlampir.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kami,
Ketua Pengelola
Pos Paud Tunas Bangsa

ANIK ZULIFAH
 POS PAUD BOUGENVIL
DESA SIMBATAN KECAMATAN KANOR
KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Kanor Dusun Bantos, Rt.03 Rw.02 Desa Simbatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG

Nomor : : 23/PP.BGVL.SBT/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Widya Nur Kumala Sari Selaku
Ketua Pengelola Pos PAUD Bougenvil Rt. 03 Rw. 02 Desa Simbatan Kecamatan Kanor
Kabupaten Bojonegoro. Menyatakan tanggung jawab atas penggunaan dana yang telah
diterima sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD ) dan Membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana di maksud kami simpan dengan baik sesuai dengan
ketentuan. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Bojonegoro, Juli 2021

Ketua Pengelola
Pos PAUD Bougenvil

WIDYA NUR KUMALA SARI

 CHEKLIST

VERIFIKASI USULAN PENCAIRAN HIBAH BOP PAUD TAHAP I TAHUN 2021

1. Lembaga : Pos Paud pelangi

2. Alamat : Rt.03 Rw.04 Desa Kabalan Kec.Kanor Kab. Bojonegoro
3. Besar Bantuan : Rp. 10.500.000,- (Sepuluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

NO ISI ADA TIDAK KETERANG

LEMBARAN ADA AN
1. Permohonan Pencairan ✓
2. Proposal Singkat ✓
3. FC.Ijin Pendirian Operasional/Operasional ✓
4. FC.NPSN ✓
5. FC.NPWP ✓
6. RKAS I Tahun dan Tahap I ✓
7. Surat Keterangan Domisili ✓
8. FC.KTP Ketua/Bendahara ✓
9. Surat / Nota Permintaan Penerbitan SPP dan SPM ✓
10. NPHD ✓
11. Pakta Intregritas ✓
12. Kwitansi ✓
13. FC.Rekening Bank Jatim ✓

CATATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIM Verifikasi TandaTangan

1. Ruslan,S.Pd, M.M.Pd 1.............

2. Siti Nurhidayati, S.Pd 2.............

3. Dra. Suhartini 3. . . . . . . . . . . . .

4. Ninik Darwati, S.Pd, M.Pd 4. . . . . . . . . . . . .