BKK Mobil Siaga Clebung

LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

DESA YANG BERSIFAT KHUSUS
PENGADAAN MOBIL SIAGA DESA
TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
Jl. Raya Clebung – Bubulan No. 129 Kode Pos : 62172
Clebung, 15 Desember 2022

Kepada
Nomor : 620 / /412.425.3/2022 Yth. Bupati
Bojonegoro Lampiran : 1 (satu) Berkas
di –
Perihal : Permohonan Penyaluran BOJONEGORO
Bantuan Keuangan
Kepada Desa
Bahwa dalam rangka penyaluran bantuan keuangan kepada Desa

yang bersifat khusus, kegiatan pengadaan mobil siaga desa, yang
dilaksanakan di Desa Clebung Kecamatan Bubulan, sejumlah
Rp.250.000.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah), kami telah
memenuhi seluruh persyaratan penyaluran meliputi :
a. Permohonan dan Proposal Penyaluran;
b. Kwitansi tanda terima;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
d. Naskah Perjanjian Bantuan Keuangan Khusus Desa (bermaterai);
e. Rencana penggunaan bantuan;
f. Fotokopi Keputusan Kepala Desa tentang Pengelola Keuangan Desa;
g. Fotokopi nomor rekening kas Desa;
h. Surat pernyataan telah memenuhi persyaratan penyaluran yang diketahui
Camat;
i. Fotokopi Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana Kegiatan;
j. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pekerjaan;
Permohonan penyaluran bantuan keuangan sebagaimana

dimaksud dengan nilai ajuan sebesar Rp.250.000.000,- (Dua
Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) sebagaimana proposal terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenannya disampaikan terima

kasih.
Kepala Desa Clebung
(KASIHANTO)
Tembusan di sampaikan kepada :

1.Yth. Kadin Sosial Kab. Bojonegoro;
2.Yth. Ka. BPKAD Kab. Bojonegoro;
3.Yth. Kadin PMD Kab. Bojonegoro;
4.Yth. Camat Bubulan;
5.Arsip.
KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
SURAT PERNYATAAN MEMENUHI PERSYARATAN

(PERMOHONAN BANTUAN/PROPOSAL PERMOHONAN)
Yang bertandatangan di bawah ini,

kami : Nama : Kasihanto
Jabatan : Kepala Desa Clebung Kecamatan Bubulan
Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Semua pekerjaan/kegiatan yang berasal dari program Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro baik yang bersifat fisik (infrastruktur) maupun non fisik (non
infrastruktur) untuk Desa Clebung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro
Tahun 2022, telah kami laksanakan dan kami pertanggungjawabkan serta kami
laporkan sesuai Peraturan Perundang- undangan.
2. Telah melaksanakan semua kebijakan Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten Bojonegoro.
3. Berkaitan dengan bantuan keuangan dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro,
kami bersedia menyediakan dana pendamping yang berasal dari APBDesa
sebesar 2 % ( dua persen) dengan uraian:
Nama Kegiatan pengadaan mobil siaga desa tahun 2022;
Nilai Bantuan : Rp. 250.000.000,- ; dan
Nilai Pendamping : Rp. 5.000.000,- (2%).
4. Kami telah melunasi pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) yang
menjadi baku untuk Desa Clebung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro
Tahun 2021.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui, Clebung, 15 Desember 2022

Camat Bubulan Kepala Desa Clebung
(YUDHISTIRA ARDHI NUGRAHA) (KASIHANTO)

Pembina
NIP. 198307312001121003
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kasihanto
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kami benar-benar menerima bantuan keuangan kepada Desa dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Bojonegoro sebesar Rp.
250.000.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Juta rupiah)
2. Bantuan Keuangan yang kami terima tersebut akan kami pergunakan dan
pertanggung jawabkan sesuai dengan proposal yang kami ajukan berdasarkan
dengan ketentuan yang berlaku; dan
3. Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud pada angka 2 sepenuhnya
menjadi tanggung jawab Kami selaku penerima bantuan keuangan, baik secara
administratif maupun materil.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini Kami buat dan Kami laksanakan
sebagaimana mestinya.
Clebung, 15 Desember 2022

Kepala Desa Clebung
(KASIHANTO)
NASKAH PERJANJIAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA YANG BERSIFAT KHUSUS
PENGADAAN MOBIL SIAGA DESA
Pada hari ini ………….., tanggal …………………………………………………….. bulan

Desember Tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Bojonegoro yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Kasihanto

No. KTP : 3522050409700001
Alamat : RT. 003 RW.001 Desa Clebung, Kecamatan Bubulan Kab. Bojonegoro
Jabatan : Kepala Desa Clebung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Clebung Kecamatan
Bubulan Kabupaten Bojonegoro yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Pemberian Bantuan

Keuangan Kepada Desa yang Bersifat Khusus sebagaimana ketentuan Peraturan
Bupati Bojonegoro Nomor 87 tahun 2020 tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan
Keuangan Kepada Desa yang Bersifat Khusus dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Bupati
Bojonegoro Nomor 30 tahun 2022, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
(1) PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Keuangan Kepada Desa yang bersifat
Khusus sebesar Rp. 250.000.000,- ( Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah).
(2) Bantuan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun 2022.
Pasal 2
(1) Penyaluran bantuan keuangan dilakukan melalui mekanisme transfer dari
Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening Kas Desa, sesuai dengan tahapan
penyaluran berdasarkan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Bupati
Bojonegoro Nomor 87 tahun 2020 tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan
Keuangan Kepada Desa yang Bersifat Khusus dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 30 tahun 2022
(2) Untuk penyaluran bantuan keuangan, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
kepada pihak pertama dengan melampirkan :
h. Surat pernyataan telah memenuhi persyaratan penyaluran yang diketahui
Camat;
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima bantuan keuangan dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA akan melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas
pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari bantuan keuangan yang
telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
(2) PIHAK KEDUA akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan
bantuan keuangan kepada PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda dan/tidak menyalurkan bantuan keuangan
kepada PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan
penyaluran sesuai tahapan dan persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan
bantuan keuangan berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan
bantuan keuangan dan pengecekan terhadap capaian output program dan
kegiatan termasuk kesesuaian spesifikasi yang telah disetujui PIHAK PERTAMA.
Pasal 5
(1) Naskah Perjanjian Bantuan Keuangan Kepada Desa yang Bersifat Khusus ini
dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama dan kedua masing-masing bermeterai
cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Para pihak berhak atas Naskah Perjanjian Bantuan Keuangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) di mana masing-masing mendapatkan naskah yang
bermeterai dan tanpa meterai.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Naskah Perjanjian bantuan Keuangan
ini, dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum perjanjian.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Clebung An. BUPATI BOJONEGORO
Kecamatan Bubulan KEPALA DINAS SOSIAL
Kabupaten Bojonegoro KABUPATEN BOJONEGORO
(KASIHANTO) …………………………
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
Kecamatan : Bubulan Jenis Kegiatan : Pengadaan Mobil Siaga

Desa : Clebung Volume : 1 unit
Lokasi Kegiatan : Desa Clebung Tahun Anggaran : 2022
Volume : 1 unit Jumlah Anggaran : Rp. 250.000.000,-
A. BANTUAN KEUANGAN (APBD)

Harga
No Uraian Volume Satuan Durasi Jumlah
Satuan
1 Spesifikasi
Jenis kendaraan Minibus
Warna Putih /Hitam
1.400 -
Kapasitas mesin
1.500 cc
Jenis bahan bakar Bensin
Tahun pembuatan 2022/2023
Jenis transmisi Manual
Panjang Kendaraan 4.155 mm

minimal
Tinggi Kendaraan 1.855 mm
minimal
Lebar Kendaraan
1.655 mm
Minimal
Power Stering Ya
AC Double Blower Ya
Radio + MP3 USB Ya
Alloy wheel
Velg
R 15
Ukuran Ban 195/65/R 15
Kapasitas 7 Orang
Penumpang Minimal Dewasa
Power Windows Ya
Kapasitas tanki
40 liter
minimal
Seatbelt Ya
On The Road Ya
Service Center Lokal Ya
JUMLAH
2 Unit
a. Minibus 1 unit Rp.244.200.000,- Rp.244.200.000,-
JUMLAH Rp.244.200.000,-
3 Lain lain
a. Stiker Logo Pemkab Pintu
2 Rp. 750.000,- Rp. 1.500.000,-
dan nama desa depan
b. Kaca Film 1 Paket Rp. 2.500.000,- Rp. 2.500.000,-
c. Pelindung Bamper
1 Paket Rp. 1.800.000,- Rp. 1.800.000,-
depan dan belakang
JUMLAH Rp. 5.800.000,-
JUMLAH TOTAL Rp. 250.000.000,-
JUMLAH BANTUAN Rp. 250.000.000,-

JUMLAH TOTAL PENGGUNAAN Rp. 250.000.000,-
SISA Rp. 0,-

DANA PENDAMPING (APB Desa)
Harga
No. Uraian Volume Satuan Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
1 Biaya makan minum
rapat pelaksana kegiatan. 2 kegiatan Rp.500.000 Rp.1.000.000,-
2 Biaya Perencanaan
1 ls Rp.700.000 Rp.700.000
3 Biaya perjalanan dinas
pelaksana kegiatan. 5 pp Rp.50.000 Rp.250.000
4 Honor Tim Pelaksana

Kegiatan 1 tim Rp.2.500.000 Rp.2.500.000,-
5 Biaya ATK dan pelaporan
1 ls Rp.550.000 Rp.550.000
JUMLAH DANA PENDAMPING Rp.5.000.000,-

JUMLAH TOTAL PENGGUNAAN Rp.5.000.000,-
SISA Rp. 0-

Kecamatan Bubulan

Pembina
NIP. 198307312001121003
SURAT PERNYATAAN MEMENUHI PERSYARATAN
(PERMOHONAN PENYALURAN BANTUAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : Kasihanto
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:

1. Berkaitan dengan pengajuan permohonan bantuan keuangan kepada Desa, dengan
uraian :
Nama kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun 2022;
Nilai total bantuan : Rp. 250.000.000,-(dua ratus lima puluh juta rupiah)
Nilai pendamping : Rp. 5.000.000,- (2%).
2. Selanjutnya dalam rangka penyaluran bantuan kuangan kepada Desa yang bersifat
khusus, Kami telah memenuhi seluruh persyaratan penyaluran yang terdiri dari :
h. Surat pernyataan telah memenuhi persyaratan penyaluran yang diketahui Camat;
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya.


Pembina
NIP. 198307312001121003
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Kasihanto
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami sanggup melaksanakan bantuan

keuangaan kepada Desa dari Pemerintah Kabupaten Bojonegorosebesar Rp.250.000.000
(Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) berupa kegiatan pengadaan mobil siaga desa tahun
2022, dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1. Akan mencantumkan dana dimaksud dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Akan mempertanggung jawabkan secara administratif dan materiil sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan;
3. Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu 30 (tiga puluh) hari, dan
4. Dalam hal dana bantuan yang dimaksud, terdapat sisa anggaran dikarenakan Belum
terselesaikannya kegiatan, maka akan kami masukkan dalam APBDesa tahun anggaran
berikutnya sebagai kegiatan lanjutan sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Clebung,15 Desember 2022
Kepala Desa Clebung
(KASIHANTO)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGALOKASIKAN
ANGGARAN PENGGUNAAN MOBIL SIAGA DESA

Nama : Kasihanto
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami bersedia melaksanakan bantuan

keuangaan kepada Desa dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro untuk kegiatan
Pengadaan mobil siaga desa, dan kami bersedia :
1. Memanfaatkan, menggunakan dan mengoperasionalkan Mobil Siaga Desa sebagai
sarana prasarana transportasi desa untuk meningkatkan layanan/ fungsi sosial
kemasyarakatan.
2. Bertanggung jawab mengamankan dan memelihara Mobil Siaga Desa agar selalu
dalam keadaan baik dan laik fungsi.
3. Mengalokasikan Anggaran Penggunaan Mobil Siaga Desa dengan cukup sesuai
ketentuan yang berlaku, meliputi :
a) Belanja Operasionalisasi Penggunaan Mobil Siaga Desa.
b) Belanja Pemeliharaan Mobil Siaga Desa.
Clebung,15 Desember 2022
Kepala Desa Clebung
(KASIHANTO)
LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
Clebung, 27 Februari 2023

Kepada
Nomor : 140/085/412.425.3/2022 Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) Berkas melalui
Perihal : Laporan Penggunaan Kepala Dinas Sosial Kab.Bojonegoro
Bantuan Keuangan di –
Kepada Desa BOJONEGORO
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat kepada Ibu Bupati,

Laporan Penggunaan Bantuan Keuangan kepada Desa yang telah kami
terima sejumlah Rp. 250.000.000,- (dua ratus lima puluh juta upiah).
Bantuan Keuangan dimaksud telah digunakan sesuai dengan
peruntukannya dengan rincian penggunaan sebagaimana terlampir.
Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Penggunaan Bantuan Keuangan terlampir.
Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.
Kepala Desa Clebung
(KASIHANTO)
Tembusan, disampaikan kepada :

Yth. 1. Inspektur Kab. Bojonegoro;
2. Kepala BPKAD Kab. Bojonegoro;
3. Kepala DPMD Kab. Bojonegoro;
4. Camat Bubulan;
5. Arsip.


Harga
Satuan
1 Spesifikasi
Jenis kendaraan Minibus
Warna Putih /Hitam
1.400 -
Kapasitas mesin
1.500 cc
Jenis bahan bakar Bensin
Tahun pembuatan 2022/2023
Jenis transmisi Manual
Panjang Kendaraan 4.155 mm

minimal
Tinggi Kendaraan 1.855 mm
minimal
Lebar Kendaraan
1.655 mm
Minimal
Power Stering Ya
AC Double Blower Ya
Radio + MP3 USB Ya
Alloy wheel
Velg
R 15
Ukuran Ban 195/65/R 15
Kapasitas 7 Orang
Penumpang Minimal Dewasa
Power Windows Ya
Kapasitas tanki
40 liter
minimal
Seatbelt Ya
On The Road Ya
Service Center Lokal Ya
JUMLAH
2 Unit
a. APV GX 1 unit Rp.242.000.000,- Rp.242.000.000,-
b. ...........
JUMLAH
3 Lain lain
a. Stiker Logo Pintu
2 Rp. 750.000,- Rp. 1.500.000,-
Pemkab dan nama desa depan
b. ..........
JUMLAH Rp. 1.500.000,-
JUMLAH TOTAL Rp. 243.500.000,-

SISA Rp. 6.500.000,-

A. DANA PENDAMPING (APB Desa)
Harga
Satuan
1 2 3 4 5 6
1 Biaya makan minum
2 Biaya Perencanaan
1 ls Rp.700.000 Rp.700.000

1 ls Rp.550.000 Rp.550.000

SISA Rp. 0-
Mengetahui, Clebung, Desember 2022

Kecamatan Bubulan

Pembina
NIP. 198307312001121003
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA
(BANTUAN KEUANGAN – APBD)

Nama : Kasihanto
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami telah melaksanakan bantuan keuangaan

kepada Desa dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro untuk kegiatan pengadaan
mobil siaga desa tahun 2022, sesuai proposal penyaluran dana dengan perincian :
1) Jumlah Bantuan : Rp. 250.000.000,-
2) Jumlah Penggunaan : Rp. 241.000.000,-
3) Sisa Dana : Rp. 9.000.000,-
Serta memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

1. Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik;
2. Telah mencantumkannya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa/
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sesuai ketentuan yang berlaku;
dan
3. Sisa dana telah kami kembalikan ke RKUD dengan bukti pengembalian dalam
bentuk Surat Tanda Setoran (STS) yang telah divalidasi (terdapat stemple sah dari
Bank Jatim setelah uang disetor melalui bank oleh Bendahara Desa) sebagaimana
terlampir.
Kepala Desa Clebung
(KASIHANTO)


Harga
Satuan
1 Mobil 1 Unit 241.000.000 - 241.000.000
Spesifikasi :
- Jenis kendaraan : Minibus
- Warna : Putih/Hitam
- Kapasitas mesin : 1.400-
1.500 cc
- Jenis bahan bakar :
BENSIN
- Tahun pembuatan :
2022/2023
- Jenis transmisi : Manual
- Panjang kendaraan
minimal : 4155 mm
- Tinggi kendaraan minimal :
1865 mm
- Lebar kendaraan minimal :
1655 mm
- Power stering : Ya
- AC Double Blower : Ya
- Radio + MP3 USB : Ya
- Velg : Alloy wheel 15’’
- Ukuran Ban : 195/65/R 15
- Kapasitas penumpang
minimal : 7 orang dewasa
- Power windows : Ya
- Kapasitas tanki minimal :
40 liter
- Seatbelt : Ya
- On The Road : Ya
- Service Center Lokal : Ya
- Identitas berupa tulisan,
sebagaimana terlampir
JUMLAH
2 Unit
a. - - - - - -
JUMLAH
3 Lain lain
a. - - - - - -
JUMLAH Rp.241.000.000,-
JUMLAH TOTAL Rp.241.000.000,-

SISA Rp. 9.000.000,-

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA
(DANA PENDAMPING – APB Desa)

Nama : Kasihanto
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami telah melaksanakan bantuan keuangaan

kepada Desa dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro untuk kegiatan pengadaan
mobil siaga desa tahun 2022, sesuai proposal penyaluran dana dengan perincian :
1) Jumlah Bantuan : Rp. 5.000.000,-
2) Jumlah Penggunaan : Rp. 5.000.000,-
3) Sisa Dana : Rp. 0,-
Serta memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

1. Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik;
2. Telah mencantumkannya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa/
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sesuai ketentuan yang berlaku;
dan
3. Sisa dana telah kami anggarkan dalam APB Desa Tahun Anggaran berikutnya
dengan peruntukan untuk membiayai kegiatan yang disepakati melalui musyawarah
perencanaan pembangunan sebagaimana terlampir.
Kepala Desa Clebung
(KASIHANTO)
B. DANA PENDAMPING (APB Desa)
Harga
Satuan
1 2 3 4 5 6
1 Biaya makan minum
2 Biaya Perencanaan
1 ls Rp.700.000 Rp.700.000

1 ls Rp.550.000 Rp.550.000

SISA Rp. 0-
Mengetahui, Clebung, 27 Februari 2023

Kecamatan Bubulan
(YUDHISTIRA ARDHI NUGRAHA,S.STP,MM) (KASIHANTO)

Pembina
NIP. 19830731 200112 1 003
Lampiran : LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

DESA (SPESIFIKASI)
1. Identitas berupa tulisan :

a. Pada pintu Depan Kanan dan Kiri : Logo Pemerintah Kabupaten
BOJONEGORO, Mobil Siaga, Desa Clebung Kecamatan Bubulan dengan
ukuran lebar : 90 cm, tinggi 70 cm
b. STNK dengan nama : Pemerintah Desa Clebung Kecamatan Bubulan
c. Warna TNKB : merah
2. Desain Stiker

BKK Mobil Siaga Clebung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BKK Mobil Siaga Clebung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

Clebung, 15 Desember 2022

Bahwa dalam rangka penyaluran bantuan keuangan kepada Desa

Permohonan penyaluran bantuan keuangan sebagaimana

Demikian permohonan kami, atas perkenannya disampaikan terima

Kepala Desa Clebung

Tembusan di sampaikan kepada :

SURAT PERNYATAAN MEMENUHI PERSYARATAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Clebung, 15 Desember 2022

(YUDHISTIRA ARDHI NUGRAHA) (KASIHANTO)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Clebung, 15 Desember 2022

Pada hari ini ………….., tanggal …………………………………………………….. bulan

II. Nama : Kasihanto

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Pemberian Bantuan

j. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pekerjaan;

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Kecamatan : Bubulan Jenis Kegiatan : Pengadaan Mobil Siaga

A. BANTUAN KEUANGAN (APBD)

Panjang Kendaraan 4.155 mm

JUMLAH TOTAL Rp. 250.000.000,-

JUMLAH BANTUAN Rp. 250.000.000,-

SISA Rp. 0,-

4 Honor Tim Pelaksana

JUMLAH DANA PENDAMPING Rp.5.000.000,-

Mengetahui, Clebung, 15 Desember 2022

(YUDHISTIRA ARDHI NUGRAHA) (KASIHANTO)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-

Mengetahui, Clebung, 15 Desember 2022

(YUDHISTIRA ARDHI NUGRAHA) (KASIHANTO)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami sanggup melaksanakan bantuan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Clebung,15 Desember 2022

Kepala Desa Clebung

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami bersedia melaksanakan bantuan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Clebung,15 Desember 2022

Kepala Desa Clebung

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Clebung, 27 Februari 2023

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat kepada Ibu Bupati,

Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.

Kepala Desa Clebung

Tembusan, disampaikan kepada :

Kecamatan : Bubulan Jenis Kegiatan : Pengadaan Mobil Siaga

A. BANTUAN KEUANGAN (APBD)

Panjang Kendaraan 4.155 mm

JUMLAH TOTAL Rp. 243.500.000,-

JUMLAH BANTUAN Rp. 250.000.000,-

SISA Rp. 6.500.000,-

4 Honor Tim Pelaksana

JUMLAH DANA PENDAMPING Rp.5.000.000,-

Mengetahui, Clebung, Desember 2022

(YUDHISTIRA ARDHI NUGRAHA) (KASIHANTO)

(BANTUAN KEUANGAN – APBD)