PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO

Jl. Tripandita No.15 Magetan Kode Pos 63319
Telepon (0351) 895047 Fax (0351) 895047

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DENGAN
AMBYAH

NOMOR : 518/ 1015 /403.114/2022

NOMOR : 002/BS/XI/2022

Pada hari ini tanggal Lima Belas bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : SUKARTINI,S.Sos
NIP : 19740428 199901 2 001
Pangkat : Pembina Tk. I
Jabatan : Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Magetan
Alamat : Jl. Tripandita No. 15 Magetan, Telpon (0351) 895047 dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Magetan
sebagai “Pemberi Bantuan Sosial ” yang selanjutnya dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

II. N a m a : AMBYAH
Nomor KTP : 3520080512640002
Tempat/
tanggal lahir : Magetan, 11-11-2022
Pekerjaan : WIRASWASTA WIRASWASTA
Alamat : RT 08/RW 03 Kecamatan Panekan dalam hal ini bertindak sebagai
“Penerima Bantuan Sosial ” yang selanjutnya dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Secara bersama-sama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK.
Dengan berdasarkan pada :
1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro Kecil dan Menengah
2. Undang Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
3. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuanggan Daerah
( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42)
4. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintahan ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 63)
6. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelola Keuangan Daerah ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781)
7. Permendagri Nomor 99 Tahun 2019 tentang Perubahan Kelima atas Permendagri Nomor
32 Tahun 2011 ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1560)
8. Peraturan Daerah Kabupaten Magetan nomor 13 Tahun 2021 Tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Magetan Tahun Anggaran 2022 Tanggal 28
Desember 2021
9. Peraturan Bupati Magetan Nomor 17 Tahun 2022 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Magetan Nomor 68 Tahun 2021 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
10. Peraturan Bupati Magetan Nomor 27 Tahun 2021Tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pelaporan Dan Pertanggungjawaban, serta Monitoring
Dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Magetan
11. Keputusan Kepala Dinas Koperasi Dan Usaha Mikro Kabupaten Magetan Nomor
518/28/403.114/2022 tentang Penetapan Pelaku Usaha yang mengajukan Bantuan Sosial
melalui Dinas Koperasi Dan Usaha Mikro Kabupaten Magetan Tahun 2022

Dengan berdasarkan pada ketentuan –ketentuan tersebut di atas, KEDUA BELAH PIHAK
sepakat mengadakan perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
TUJUAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL DAERAH

Pasal 1
Pemberian Bantuan Sosial daerah bertujuan untuk menunjang pencapaian sasaran program
dan kegiatan Pemerintah Daerah dengan memperhatikan azas keadilan, kepatutan, rasionalitas
dan manfaat untuk masyarakat.

BAB II
BENTUK, JUMLAH DAN SUMBER DANA BANTUAN SOSIAL DAERAH

Pasal 2
1. Bantuan Sosial yang diberikan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sejumlah Rp. (15.000.000) secara sekaligus.
2. Sumber dana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini berasal dari Perubahan
APBD Kabupaten Magetan Tahun Anggaran 2022 ;

BAB III
KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 3
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan dana yang dibutuhkan dalam rangka kegiatan pelaksanaan yang
dibebankan pada Perubahan APBD Kabupaten Magetan ;
b. Menyalurkan dana dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai jadwal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
c. PIHAK PERTAMA melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana
berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana ;

2. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menyampaikan laporan penggunaan Bantuan Sosial kepada Bupati melalui Dinas
Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Magetan ;
b. Mempertanggungjawabkan secara formal dan material atas penggunaan Bantuan
Sosial yang diterima ;
c. Mengelola secara tertib, ekonomis, efisien, efektif, transparan dan akuntabel serta
taat pada kaidah-kaidah peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
d. Dalam rangka transfer dana Bantuan Sosial daerah sebelum pencairan dana wajib
menyampaikan nomer rekening, nama pemegang rekening dan nama bank yang
ditunjuk kepada PIHAK PERTAMA ;
 BAB IV
TATA CARA PENYALURAN BANTUAN SOSIAL DAERAH

Pasal 4
Setelah diterimanya pemberitahuan pemberian Bantuan Sosial , PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan pencairan dana kepada Kepala Dinas Koperasi Dan Usaha
Mikro Kabupaten Magetan dengan dilampiri :
a. Salinan surat pemberitahuan penerimaan Bantuan Sosial ;
b. Rincian rencana penggunaan dana ;
c. Kuitansi rangkap 4 (empat), lembar asli bermeterai cukup ;
d. Salinan rekening bank atas nama PIHAK KEDUA ;
e. Salinan KTP atas nama ketua ;
f. Pakta integritas ;
g. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD ) ;
h. Surat pernyataan tanggung jawab bermaterai ;

BAB V
TATA CARA PELAPORAN BANTUAN SOSIAL DAERAH

Pasal 5
1. Penerima bantuan sosial bertanggungjawab secara formal dan material atas
penggunaan bantuan sosial yang diterimanya.
2. Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial meliputi :
a. Laporan penggunaan bantuan sosial
b. Surat pernyataan pertanggungjawaban yang menyatakan bahwa bantuan sosial
yang diterima telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD).
c. Bukti – bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
3. Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b
disampaikan kepada Bupati Magetan melalui Badan Pendapatan, Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Magetan paling lambat 10 Desember 2022
kecuali ditentukan sesuai pernyataan perundang-undangan.
4. Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan telah
dipergunakan oleh penerima hibah sebagai objek pemeriksaan.

BAB VI
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 6
PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan bantuan
sosial yang diterima dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Dalam hal terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan pihak lain, maka PIHAK
PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
 Pasal 8
Naskah Perjanjian Hibah daerah ini dibuat rangkap 4 (empat), 2 (dua) diantaranya
dibubuhi meterai Rp.10.000,- dan semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda tangani KEDUA BELAH PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO

KABUPATEN MAGETAN

AMBYAH SUKARTINI,S.Sos
Ketua NIP. 19740428 199901 2001