PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Subandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp.(0331) 425934-487028 Fax : 421152. 68118
JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER
DENGAN
SD SDS AL HIDAYAH
NOMOR : 800/ 4205 /310/2022
NOMOR: 421/48/310.20.20525030/2022

Pada Hari ini Kamis Tanggal ( 17 ) Bulan Nopember Tahun 2022 (dua ribu dua puluh
dua ), bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Jember, yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama : Drs. HADI MULYONO,M.Si
NIP. : 19661107 198809 1 001
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jember
Alamat : Jl. Dr. Subandi No.29 Jember

Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Jember sebagai
pemberi hibah, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU ---------
II. Nama : Ahmad Hakam Al Kholily,S.Pd.I
NIK. : 3509083112810001
Alamat Rumah : Desa Bagorejo Kecamatan Gumukmas
Jabatan : Kepala SD

Yang bertindak untuk dan atas nama SDS Al Hidayah NPSN : 20525030 yang
beralamatkan di. Jl. Umbulsari No 05 Desa karangduren Kecamatan Balung
Kabupaten Jember, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
---------------------------------------------------

Kedua belah pihak telah bersepakat untuk membuat dan menandatangani Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD). PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah berupa
Uang kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-
pasal tersebut dibawah ini :

Pasal 1
DASAR HUKUM
(1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 14 Tahun 2019

(2) Peraturan Kementerian Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 77 Tahun 2020 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
 Pasal 2
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.
25.200.000 (Dua puluh lima juta dua ratus ribu rupiah).
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) dipergunakan untuk bantuan
Honorarium bagi Guru jenjang pendidikan kesetaraan (Paket A/Ula dan Paket
B/Wustha), Sekolah Dasar (SD) dan Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2022 sesuai berkas usulan terlampir
merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 3
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana Hibah Daerah yang bersumber dari Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (PAPBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran
2021 Kelompok Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah uang kepada Badan dan
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang dibentuk berdasarkan
Peraturan Perundang-undangan dengan Kode Rekening 5.1.05.05.01.0001
disalurkan sekaligus selama 12 (dua belas) bulan sesuai alokasi yang ditetapkan
dengan rincian 7 (tujuh) orang x @ Rp. 300.000,- x 12 Bulan = Rp. 25.200.000,-
(Dua puluh lima juta dua ratus ribu rupiah) dipotong pajak sesuai peraturan yang
berlaku;
(2) Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan,
dengan melampirkan :
a. NPHD;
b. Berkas Usulan/Proposal lengkap dengan RAB;
c. Surat Pernyataan bahwa dana Hibah Daerah dipergunakan hanya untuk
kegiatan yang tercantum dalam berkasusulanbermaterai cukup;
d. Foto copy Kartu Identitas;
e. Foto Copy Buku Rekening Bank atas nama lembaga;
f. Foto Copy NPWP atas nama lembaga;
g. Foto Copy SK Kepala Sekolah;
h. Pakta Integritas bermaterai yang telah ditandatangani dan stampel
i. Kwitansi rangkap 4 (empat) asli, lembar ke 1 bermaterai cukup yang telah
ditandatangani dan distempel;dan
j. Nota Verifikasi dari Perangkat Daerah yang membidangi yaitu Dinas Pendidikan
Kabupaten Jember;
(3) Mekanisme pencairan dana Hibah Daerah melalui transfer langsung ke rekening
bank Lembaga penerima Hibah Daerah.
(4) Besaran Belanja Hibah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor : 188.45/468/1.12/2022
Tanggal, 15 November 2022 Tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah Dan Guru Swasta (BPPDGS) Kabupaten Jember Tahun
Anggaran 2022.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila
PIHAKKEDUA tidak dan /atau belum memenuhi persyaratan yang telah di
tetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi atas
penggunaan dana Hibah Daerah berdasarkan berkas usulan dan laporan
pertanggung jawaban penggunaan dana Hibah Daerah.
 Pasal 5
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dan membantu mensosialisasikan
kepada masyarakat tentang Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah Dan Guru
Swasta sesuai peraturan yang berlaku.
(2) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program kegiatan
dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah disertai
bukti-bukti transaksi yang sah kepada PIHAK KESATU.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa laporan
penggunaan dana Hibah Daerah sesuai dengan berkas usulan disertai bukti-bukti
transaksi dan pendukung yang sah, bermaterai cukup dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Pasal 6
TEGURAN
(1) Apabila sampai batas waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak diterimanya dana
Hibah Daerah atau untuk pertangungjawaban penerima dana Hibah Daerah,
PIHAK KEDUA belum menyampaikan laporan pertanggungjawaban beserta bukti-
bukti pendukungnya LPJ yang sah dan lengkap, maka PIHAK KESATU
menyampaikan Surat Teguran I (satu).
(2) Apabila sampai batas waktu 12 (dua belas) hari kalender terhitung sejak
diterimanya Surat Teguran I (satu), PIHAK KEDUA belum menyampaikan laporan
pertanggungjawaban beserta bukti-bukti pendukungnya LPJ yang sah dan
lengkap, maka PIHAK KESATU menyampaikan Surat Teguran II (dua).
(3) Apabila sampai batas waktu 12 (dua belas) hari kalender terhitung sejak
diterimanya Surat Teguran I (satu), PIHAK KEDUA belum menyampaikan laporan
pertanggungjawaban beserta bukti-bukti pendukungnya LPJ yang sah dan
lengkap, maka PIHAK KESATU melaporkan kepada Bupati dengan tembusan
Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) Perwakilan di Surabaya.

Pasal 7
ADDENDUM
(1) Dalam hal ini terdapat perubahan usulan sebagaimana tercantum dalam lampiran,
PIHAK KEDUA harus mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang
tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan dana Hibah Daerah.
(2) Perubahan Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam
addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(3) Setiap perubahan, penambahan hal yang tidak dan/atau belum cukup diatur
dalam NPHD ini PARA PIHAK telah bersepakat akan menuangkannya dalam suatu
dokumen tertulis sebagai tambahan (addendum) yang kemudian dinyatakan
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini dan akan mengikat apabila
dinyatakan secara tertulis dan disetujui secara tertulis dan disetujui serta
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Pasal 8
JANGKA WAKTU
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan
berakhir pada tanggal, 31 Desember 2022.
 Pasal 9
PENUTUP
(1) Segala biaya yang dikeluarkan sejak dari proses pengajuan, pencairan sampai
dengan pertanggungjawaban dana hibah daerah menjadi tanggungan PIHAK
KEDUA.
(2) Demikian NPHD ini dibuat/diselesaikan dan ditandatangani pada hari ini dan
tanggal sebagaimana tersebut diatas, dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, 2 (dua)
rangkap diantaranya bermaterai cukup @ 10.000 dan diserahkan kepada PARA
PIHAK, 1 (satu) rangkap menjadi arsip di Perangkat Daerah yang membidangidan
PARA PIHAK menyatakan semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Sekolah Plt.KEPALA DINAS PENDIDIKAN

SDS AL HIDAYAH KABUPATEN JEMBER

AHMAD HAKAM AL KHOLILY,S.Pd.I Drs. HADI MULYONO,M.Si

Pembina Utama Muda

NIP. 19661107 198809 1 001

 Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2022

No. Kwitansi :
KWITANSI

Sudah terima dari : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

Terbilang : Dua puluh lima juta dua ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Honorarium bagi Guru Swasta Kabupaten Jember
Bulan Januari s/d Desember Tahun Anggaran 2022 kepada
SDS Al Hidayah NPSN : 20525030 yang beralamatkan di Jl
umbulsari No.05 desa karangduren Kecamatan Balung
Kabupaten Jember dengan rincian : 7 orang x @Rp.300.000,- x
12 bulan.

Jumlah : Rp. 25.200.000

Jember, 2022
Penerima
SDS Al Hidayah

Ahmad Hakam Al Kholily,S.Pd.I

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas Dibayar,

Bidang Pembinaan Sekolah Dasar Tanggal :
Dinas Pendidikan Kab.Jember Bendahara Pengeluaran

ENDANG SULISTYOWATI,S.Pd.M.Pd NURUL FATAH

NIP. 19650607 198504 2 001 NIP. 19770702 200010 1 001

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember
Selaku Pengguna Anggaran
 Drs. HADI MULYONO,M.Si
NIP. 19661107 198809 1 001

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL

SEKOLAH DASAR AL HIDAYAH

STATUS : TERAKREDITASI NSS : 102052404003 NPSN : 20525030
AKTE NOTARIS : SATRIA PANDUTAMA,S.H.,M.Kn. Nomor AHU-030.AH.02.01-Th.2015
Jl. Umbulsari No. 5 Karangduren Telp. 0888-03614731 Kode Pos 68161 Karangduren - Balung – Jember

PAKTA INTEGRITAS
No : 421/46/310.20.20525030/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Hakam Al Kholily,S.Pd.I

NIK : 3509083112810001
Alamat Rumah : Desa Bagorejo Kecamatan Gumukmas
Jabatan : Kepala sekolah

Bertindak untuk dan atas nama SDS Al Hidayah NPSN : 20525030 alamat
Jl.Umbulsari No 05 Desa Karangduren Kec. Balung Kab Jember, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Dana Hibah Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Swasta (BPPDGS)
honorarium bagi Guru Swasta Kab Jember kepada SDS Al Hidayah Kabupaten
Jember Tahun Anggaran 2022 yang kami terima dengan rincian : 7 (tujuh) orang x
@Rp.300.000,- x 12 bulan = Rp25.200.000 (Dua puluh lima juta dua ratus ribu
rupiah) dipotong pajak sesuai peraturan yang berlaku.
2. Bantuan Dana Hibah Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta
( BPPDGS) honorarium bagi Guru Swasta Kabupaten Jember kepada SDS AL
HIDAYAH sesuai usulan yang kami ajukan dan apabila terjadi penyimpangan
dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan pekerjaan secara profesional
dengan menggunakan sumber daya secara optimal dan memberikan hasil kerja
yang terbaik untuk peningkatan mutu layanan lembaga dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan akan kami
sampaikan kepada Bupati Jember melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Jember.
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini dan
kami bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 21 Nopember 2022

Kepala SDS AL HIDAYAH

MATARAI

AHMAD HAKAM AL KHOLILY,S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL

SEKOLAH DASAR AL HIDAYAH

STATUS : TERAKREDITASI NSS : 102052404003 NPSN : 20525030
AKTE NOTARIS : SATRIA PANDUTAMA,S.H.,M.Kn. Nomor AHU-030.AH.02.01-Th.2015
Jl. Umbulsari No. 5 Karangduren Telp. 0888-03614731 Kode Pos 68161 Karangduren - Balung – Jember

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

No : 421/48/310.20.20525030/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Hakam Al Kholily,S.Pd.I

No. Identitas KTP : 3509083112810001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Rumah : Desa Bagorejo Kecamatan Gumukmas

Bertindak untuk atas nama SDS AL HIDAYAH Alamat jl. Umbulsari No 05 Desa
Karangduren Kecamatan Balung Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Bantuan dana yang telah kami terima sesuai yang tercantum pada SK Bupati
Nomor : 188.45/468/1.12/2022 tentang Penerima Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Tahun 2022 adalah sebesar Rp.
25.200.000 (Dua puluh lima juta dua ratus ribu rupiah)
2. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai
kegiatan-kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen lain yang dipersamakan
yang kami ajukan.
3. Kelengkapan dan keabsahan bukti-bukti pendukung berupa
pertanggungjawaban belanja atas penggunaan dana tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.
4. Kelengkapan dan keabsahan bukti-bukti pendukung berupa
pertanggungjawaban belanja atas penggunaan dana tersebut Asli kami simpan
untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh lembaga yang berwenang serta
tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Plt. Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Jember.
5. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami dan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi serta di
tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jember, 21 Nopember 2022

KEPALA SEKOLAH SDS AL HIDAYAH

MATARAI

AHMAD HAKAM AL KHOLILY,S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINASPENDIDIKAN
Jl. Dr. Soebandi No. 29 Kotak Pos 181 Telp. (0331) 487028 Fax. 421152 Kode Pos 68118

JEMBER

NOTA VERIFIKASI
Nomor : 421.2 / / 310 / 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 23 (dua puluh tiga) Bulan November Tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua) telah kami lakukan Verifikasi
Pengajuan Permohonan Pencairan Keuangan dari:
1. Nama Penerima Dana : Ahmad Hakam Al Kholily, S.Pd.I
2. Jabatan Penerima Dana : Kepala Sekolah
3. Nama Lembaga : SDS AL HIDAYAH
4. Alamat Lembaga : JL. Umbulsari No.05 Desa Karangduren Kecamatan Balung
Kab.Jember
5. Jumlah BPPDGS yang diterima : Rp. 25.200.000
6. Kode Rekening Belanja : 5.1.05.05.01.000.1 Belanja Uang Hibah kepada Badan dan
Lembaga yang Bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang Dibentuk
Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan
7. Uraian Belanja : Bantuan BPPDGS pada SDS Al Hidayah
8. Nama Bank Penerima Dana : Bank Jatim
9. Nama Rekening : SD AL Hidayah
10. Nomor Rekening : 1142026402
11. Nomor Penerima/Lembaga di DPA-PPKD : -
Dokumen yang telah Kami Verifikasi adalah sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan Dana yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah.
2. Pakta Intregitas dalam rangkap cukup dan asli bermaterai yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah Dana yang menyatakan
akan mempergunakan dana sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen lain yang dipersamakan.
3. RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen lain yang dipersamakan yang ditandatangani oleh Ketua / Penerima
Dana.
4. Foto Copy SK / Susunan Pengurus/ Susunan Panitia Pelaksana.
5. Foto Copy Surat Persetujuan Bupati atau Pejabat Yang Ditunjuk.
6. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( untuk Belanja Hibah ).
7. Kwitansi dalam rangkap yang cukup dan asli bermaterai.
8. Foto Copy Nomor Rekening Bank Lembaga / Penerima Dana.
9. Foto Copy Kartu Identitas Penerima Dana.
10. Foto Copy NPWP.
11. Daftar Penerima Dana Yang Ditandatangani oleh Kepala SKPD Verifikator.
12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab dalam rangkap cukup dan asli bermaterai yang ditandatangani oleh Ketua/Penerima Dana
yang menyatakan bahwa dana yang diterima tahap sebelumnya telah digunakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana
Penggunaan Dana/Dokumen Lain yang dipersamakan.
(Khusus untuk Dana yang diberikan lebih 1 Tahap)
13. Laporan Penggunaan Dana yang pernah diterima tahap sebelumnya.
(Khusus untuk Dana yang diberikan lebih 1 Tahap)
14. Surat Usulan / Permohonan Dana yang disertai RAB/Proposal/Renvana Penggunaan Dana/Dokumen lain yang dipersamakan
ditandatangani oleh Ketua/Penerima Dana, Khusus untuk Lembaga Non Pemerintah harus dilegalisir oleh Camat dan Lurah /
Kepala Desa setempat.
( kami simpan di SKPD kami sesuai ketentuan yang berlaku )
15. Bukti-bukti pendukung pertanggungjawaban belanja atas dana yang telah diterima tahap sebelumnya.
( untuk Dana yang diberikan lebih dari 1 Tahap )
( kami simpan di SKPD kami sesuai ketentuan yang berlaku )
16. Dokumen pendukung lainnya yang lengkap dan sah
17. SK Menkumham

Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen tersebut diatas telah lengkap dan sah.
Jember, 23 Nopember 2022
Petugas / Tim Verifikasi

ENDANG SULISTYOWATI,S.Pd,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19650607 198504 2 001
 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA BPPDGS

TAHUN ANGGARAN 2022

SEKOLAH : SDS AL HIDAYAH

ALAMAT : Jl Umbulsari No 05 Desa Karangduren Kecamatan Balung

NO URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN (Rp) SALDO(Rp)

(Rp)

1 2 3 4 5

I PENERIMAAN

1. Bantuan
Penyelenggaraan
Pendidikan dan
Guru Swasta
(BPPDGS)
7 guru x Rp.
300.000 x12 bulan)

Jumlah Penerimaan 25.200.000

II. Pengeluaran

1. Dikeluarkan untuk
Bantuan
Penyelenggaraan
Pendidikan dan
Guru Swasta
(BPPDGS) sebagai
berikut :

1. AHMAD HAKAM AL KHOLILY,S.Pd.I

2. SHOLIHIN.S.Pd.I

3. NELY ALFI HASANAH,S.P.d.I

3.600.000
4. MARATUS SHOLEHAH,S.Pd

5. MUHAMMAD HAMIM,S.Pd
3.600.000
6. LAYINAH.S.Pd
3.600.000
7. WAFA HARI SOFYAN,S.Pd.I
3.600.000

3.600.000
 3.600.000

3.600.000

Jumlah Pengeluaran

JUMLAH SELURUHNYA 25.200.000 0

Jember, 21 Nopember 2022

Mengetahui Kepala SDS AL HIDAYAH

Ketua Komite
SDS AL HIDAYAH

Ahmad Ghozi Zawawi, Ahmad Hakam Al Kholily, S.Pd.I

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL

SEKOLAH DASAR AL HIDAYAH

STATUS : TERAKREDITASI NSS : 102052404003 NPSN : 20525030
AKTE NOTARIS : SATRIA PANDUTAMA,S.H.,M.Kn. Nomor AHU-030.AH.02.01-Th.2015
Jl. Umbulsari No. 5 Karangduren Telp. 0888-03614731 Kode Pos 68161 Karangduren - Balung – Jember

Nomor : 421/48/310.20.20525030/2022 Jember, 21 Nopember 2022

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Bapak Bupati Jember
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq. Plt Kepala Dinas Pendidikan
Hibah Bantuan Penyelenggaran Kabupaten.Jember
Pendidikan Diniyah dan guru Swasta Di
BPPDGS Tahun 2022. Jember

Yang bertanda tangan dibawa h ini :

Nama : AHMAD HAKAM AL KHOLILY,S.Pd.I

NIK : 3509083112810001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Rumah : Jl.Umbulsari No.05 Desa karangduren- Balung- Jember

Bertindak untuk atas nama SDS AL HIDAYAH Alamat jl Umbulsari No.o5 Desa
Karangduren Kec. Balung Kab. Jember, dengan ini mengajukan pencairan dana
hibah Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta ( BPPDGS )
honorarium bagi Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2022 untuk SDS AL
HIDAYAH
Yang kami terima dengan rincian : 7 (tujuh) orang x @ Rp. 300.000,- x 12 bulan =
Rp. 25.200.000 ( dua puluh lima juta dua ratus ribu rupiah) ke :

REKENING BANK : BANK JATIM CABANG JEMBER

NO REKENING LEMBAGA : 1142026402
NAMA REKENING : SD AL HIDAYAH
Demikian surat Permohonan ini atas berkenan Bapak Bupati Jember disampaikan
terima kasih.

KEPALA SEKOLAH SDS AL HIDAYAH

AHMAD HAKAM AL KHOLILY,S.Pd.I