PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 875 Telp. ( 0356 ) 321250 Fax : ( 0356 ) 328329
Website : dispendik.tubankab.go.id email : dispendik@tubankab.go.id

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Nomor: 421.9 / 3581 / 414.101 / 2018

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Juli tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di
bawah ini:

I. Nama : Drs. NUR KHAMID, M.Pd.

NIP : 19640202 199003 1 009
Pangkat : Pembina Tingkat I
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 875 Tuban

Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Kabupaten Tuban yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. Nama : RATNA EKOWATI

Jabatan : Kepala Lembaga KELOMPOK BERMAIN MUTTAQIN AL MUBAROK
Alamat lembaga : Dusun Singget Desa Pucangan Kec. Palang Kabupaten Tuban

Yang bertindak untuk dan atas nama lembaga Kelompok Bermain Muttaqin Al Mubarok, Dusun
Singget Desa Pucangan Kec. Palang Kabupaten Tuban, selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Operasional Bantuan PAUD Tahun
Anggaran 2018 dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar
Rp. 9.600.000 (Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah);
(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk Operasional Penyelenggaraan PAUD Tahun
Anggaran 2018

PASAL 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana Hibah Daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) Tahun 2018;
(2) Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK
PERTAMA dengan melampiri rekening Bank Pemerintah atas nama lembaga Kelompok Bermain
Muttaqin Al Mubarok;
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera menggunakan dana
tersebut untuk Operasional Penyelenggaraan PAUD sesuai dengan petunjuk teknis.
PASAL 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang
didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedomaan pada
ketentuan perundangan yang berlaku;
(2) Membuat dan menyampaikan laporan awal yang dilampiri foto copy print out transfer masuk
pada rekening lembaga kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 10 hari kerja setelah dana
ditransfer ke rekening lembaga TK PKK Bunga Samudera;
(3) Membuat dan menyampaikan laporan akhir (pertanggungjawaban penggunaan dana hibah
daerah) yang dilampiri kwitansi pembelanjaan dan daftar penerimaan kepada PIHAK PERTAMA
paling lambat satu minggu sebelum tahun 2018 berakhir;
(4) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) dalam bentuk
laporan tertulis yang ditanda tangani Kepala lembaga TK PKK Bunga Samudera;
(5) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2) dan (3) maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-
undangan yang berlaku;
(6) Menyimpan dokumen realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah;
(7) Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian
Negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA
tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan;
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah
daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila persyaratan dan
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA, dan dinyatakan
lengkap dan benar melalui verifikasi Pemerintah Kabupaten.

PASAL 5
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama dan kedua
masing-masing bermaterai Rp. 6.000,- sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini akan diatur lebih lanjut dalam ketentuan
tersendiri.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

DWI WAHYU DJUANTINI,S.Pd Drs. NUR KHAMID, M.Pd.

Pembina Tingkat I
NIP. 19640202 199003 1 009
LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN (KB) MUTTAQIN AL MUBAROK
DUSUN SINGGET DESA PUCANGAN KEC. PALANG
Alamat : Jl. Raya Pakah – Rembes Km. 05
Dusun Singget Desa Pucangan 62391 Kecamatan Palang – Tuban
 SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK / PAKTA INTEGRITAS
Nomor : 38 / KB-MM /V/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RATNA EKOWATI

Jabatan : Kepala lembaga Kelompok Bermain Muttaqin Al Mubarok

Alamat : Jl. Pakah- Rembes km.05 Dsn. Singget Ds. Pucangan Kec. Palang Kab.Tuban

Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Tuban Nomor 20 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial. Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai
penerima dana hibah dari Belanja Hibah Operasional Bantuan PAUD, akan bertanggung jawab
mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang kami terima sesuai ketentuan Undang-Undang
yang berlaku.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana sehingga
kemudian timbul kerugian Negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 27 Mei 2019

Kepala Kelompok Bermain
Muttaqin Al Mubarok

RATNA EKOWATI