KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH.

KECAMATAN ..
NOMOR :
TENTANG
PENETAPANKELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
KEPALA DESA/ LURAH
Menimbang :

Mengingat

a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 20 ayat (5) Peraturan Menteri

Perumahan Rakyat Nomor 06 tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya;
b.
bahwa anggota kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini telah
memenuhi kriteria dan persyaratan penerima bantuan stimulan;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan huruf b perlu menetapkan keputusan kepala desa/lurah tentang
penetapan kelompok penerima bantuan stimulant perumahan swadaya
berbasis komunitas tahun 2015.
: 1. Peraturan Menteri Perumahan Rakyat No 06 tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya;
2. Pakta Integritas BSPS-BK Desa
/Kelurahan
Kecamatan.Kabupaten/Kota ..Tanggal

3. Berita acara Pembentukan kelompok penerima bantuan (KPB) Bantuan

stimulan perumahan swadaya Berbasis komunitas (BSPS-BK)
MEMUTUSKAN

Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH..................

TENTANG PENETAPAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN
PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2015

PERTAMA

: Menetapkan kelompok penerima bantuan stimulan perumahan swadaya

yang selanjutnya disebut KPB........................................................ dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tabel berikut :

No
1

Alamat

Besar
Bantuan
(Rp)

Struktur Keanggotaan

Ketua
anggota
Sekretaris
anggota
Bendahara
anggota
Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

10

Anggota

11

Anggota

12

Anggota

13

Anggota

14

Anggota

15

Anggota

2
3

KEDUA

Nama

Jenis
Bantua
n
(PK/PB)

merangkap
merangkap
merangkap

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala

sesuatunya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika
dikemudikan hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapan ini.
DITETAPKAN DI : .........................
TANGGAL:.........................
KEPALA DESA/LURAH : .........................

FORMAT UPPB-02
PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
BERBASIS KOMUNITAS(PP-BSPS BK)
No.
Perihal
Lampiran

:
, . 2015
: Permohonan Penetapan Penerima BSPS-BK Desa/Kel ..
:

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Wilayah ........................................................
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Tempat
Berdasarkan hasil verifikasi bersama Kordinator Kabupaten/Kota ..................... dan Tim Teknis
terhadap ProposaL Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Berbasis Komunitas (BSPSBK),kelengkapan dan kebenaran dokumen proposal, maka dengan ini kami mengajukan
Permohonan Penetapan Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Berbasis
Komunitas (BSPS-BK) untuk:
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Jumlah Penerima Bantuan

:
:
:
: .......... orang

Terlampir kami sampaikan :

1. Rekap penerima bantuan Peningkatan Kualitas dan Pembangunan Baru
2. Rincian penerima dan besaran bantuan.
3. SPTJM
4. Proposal
Demikian Permohonan Penetapan Penerima BSPS-BK ini kami ajukan agar dapat diproses
sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Lurah

............................................
NIP.

FORMAT PT-08
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN PROPOSAL BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
BERBASIS KOMUNITAS (BSPS-BK)
Nama KPB
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab./Kota
Provinsi

:
:
:
:
:

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

No
.

Ada

2
3
4
5
6
7
8

Rekomendasi Verifikator

No.

Level

1.

Fasilitator

2.

Korkab/kota

3.

Tim Teknis

Nama dan NIP

.......................................
NIP.
4.

Tidak

Kebenaran Pengisian
Data
Benar
Salah

SK Kepala Desa/Lurah tentang Pembentukan

KPB
Kesepakatan Sosial
Surat
Kesepakatan
Pembelian
Bahan
Bangunan
Berita Acara Riviu GK dan RPD
Spesifikasi Teknis Peningkatan Kualitas per
Penerima Bantuan
Gambar Kerja untuk Pembangunan Baru per
Penerima Bantuan
Rencana Penggunaan Dana per Penerima
Bantuan
Resume Penggunaan Dana

B.

Kelengkapan

Jenis Dokumen

PPK
.......................................
NIP.

Tanda Tangan & Cap

Lembaga/Instansi

Tanggal

Keterangan/
Catatan

FORMAT UPPB-01
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN PENGUSULAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN (BSPS)
Nama KPB
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab./Kota
Provinsi

:
:
:
:
:

C. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

No.

Kelengkapan

Jenis Dokumen

Ada
1

Permohonan Penetapan Penerima BSPS-BK

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM)
Lampiran SK PPK
Berita Acara Sosialisasi
Pakta Intergritas
Hasil Klarifikasi Lapangan
Berita
Acara
Rembug
Penyepakatan
Penerima Bantuan
Proposal KPB

2
3
4
5
6
7
8
D.

Rekomendasi Verifikator

No.

Level

1.

Fasilitator

2.

Korkab/kota

3.

Tim Teknis

Nama dan NIP

.......................................
NIP.
4.

Tidak

Kebenaran Pengisian
Data
Benar
Salah

PPK
.......................................
NIP.

Tanda Tangan & Cap

Lembaga/Instansi

Tanggal

Keterangan/
Catatan