SURAT KETERANGAN

Nomor: ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………..
Pangkat/golongan : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..
Bersama dengan surat keterangan ini menyatakan bahwa, rumah tinggal penduduk
Desa/Kelurahan yang berada di bawah Pemerintah Desa ……………. dengan rekapitulasi
sebagai berikut :
Rusak Ringan : …. Unit Rumah
Rusak Sedang : …. Unit Rumah
Rusak Berat : …. Unit Rumah
Kerusakan tersebut yang disebabkan oleh Bencana Banjir/Tanah Longsor di Kabupaten
Banjar pada Bulan Januari Tahun 2021. Demikian surat ini kami sampaikan sebagai bahan.
Terima Kasih.

……………..…..,………….2021
Atas Nama Pemerintah Desa
………………………,

(………………………………)