NASKAH PERJANJIAN HIBAH

ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
KELOMPOK TERNAK SAPI MEKAR AKUAN II
TAHUN ANGGARAN 2013

Nomor

020/
KTS-MK
XI/2013

II/

Pada hari ini.....................................................tanggal...........................................................

bulan.....................................................................................tahun Dua Ribu Tiga Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:

I.
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Nama : Ir. H. Koesmayadie TP

: 19590920 198303 1 013
: Kepala Dinas
: Dinas Peternakan Provinsi Jawa Barat

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat
berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/Kep.119-Keu/2012 Tahun
2012 tanggal 5 Januari 2012 tentang Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah
Perjanjian Belanja Hibah Daerah Kepada Kepala Organisasi Perangkat
Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama
No. KTP
Jabatan
Alamat

: KARSOMA INDRAMAYU
: 3211030602500001
: Ketua Kelompok Ternak Sapi MEKAR PAKUAN II
: Dsn. Ancol RT 01 RW 01 Desa Karangpakuan

Kecamatan Darmaraja Kabupaten Sumedang

Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Ternak Sapi Mekar Pakuan II yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
1) PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp. 100.000.000,-( Seratus Juta Rupiah)
2) PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang
sebesar Rp. 100.000.000,-( Seratus Juta Rupiah.).
3) Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Bantuan Modal
Usaha Pembibitan Ternak Sapi
sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja
Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian
belanja hibah daerah ini, meliputi :

No
1
2

3
4

Uraian Kebutuhan

Volum
Harga
Jumlah
Satuan
e
Satuan (Rp)
(Rp)
7
Ekor
10.500.000 73.500.00

Pengadaan Bibit Sapi Betina

Perbaikan kandang :
a. Kayu 10 cm x 5 cm
1,5
b. Bambu
100
c. Asbes
72
d. Pasir
2
e. Batu Bata
5000
f. Semen
30
Pengadaan Pakan Konsentrat
1.848
Obat-obatan
2
JUMLAH

M3

Batang
Lembar
Truk
Buah
Zak
Kg
Paket

2.500.000
10.000.000
75.000.000
1.500.000
600
65.0000
3000
1.428.000

3.750.000
1.000.000
5.400.000
3.000.000
3.000.000
1.950.000
5.544.000
2.856.000
100.000.0

4) Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk peningkatan

pendapatan masyarakat.
Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
(1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2013 dilakukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri:
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
b. Foto copy Rekening Bank ;
c.
Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ketua/pimpinan penerima hibah.
(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening
Bank BJB KCP WADO atas nama Kelompok Ternak Sapi MEKAR PAKUAN II selaku
PIHAK KEDUA dengan Nomor Rekening 0019662179100
(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.
(5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA,
segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan
Belanja Hibah/Proposal dan peraturan perundang-undangan.
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1). Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.
(2). Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3). Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah kepada Gubernur
melalui Dinas Peternakan Provinsi Jawa Barat.
(4). Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban
mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan Nomor Rekening
001.021.0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Biro Keuangan Setda
Provinsi Jawa Barat.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1). Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA
(2). Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
(3). Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
(4). Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah
Pasal 5
SANKSI
Pihak KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi
administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran
belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1). Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum sama.
(2). Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

KARSOMA INDRAMAYU
Ketua

Ir. H. Koesmayadie TP
Pembina Utama Muda
NIP. 19590920 198303 1 013