1

KEPALA DESA.............
KECAMATAN ............ KABUPATEN NGAWI

KEPUTUSAN KEPALA DESA……………

NOMOR 188/ /404. .../2021

TENTANG

PEMBENTUKAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19

KEPALA DESA .................,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan adaptasi kebiasaan

baru di Desa pada masa pandemi Covid-19, maka perlu
membentuk relawan desa aman Covid-19;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa ................. tentang Pembentukan Relawan
Desa Aman Covid-19;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

 2

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
8. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5864);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara
 3

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
18. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 13 Tahun 2020 tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun 2021 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1035);
19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.07/2020
tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1641);
20. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 29 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2018 Nomor 29) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Bupati Ngawi Nomor 6 Tahun 2020
(Berita Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2020 Nomor 06);
21. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 91 Tahun 2020 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021 (Berita Daerah Kabupaten Ngawi
Tahun 2020 Nomor 91);
22. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 92 Tahun 2020 tentang
Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Anggaran 2021 (Berita Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2020 Nomor 92);
22. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 96 Tahun 2020 tentang
Penghasilan Tetap dan Tunjangan Bagi Kepala Desa Dan
Perangkat Desa Serta Tunjangan Bagi Badan
Permusyawaratan Desa Tahun Anggaran 2021 (Berita
Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2020 Nomor 96);
23. PERDES-PERDES YANG MENGATUR DI DESA MASING-
MASING (PERDES KEWENANGAN DESA, PERDES RPJM
DESA, PERDES PERUBAHAN RKP DESA, DLL);
24. PERDES APBDES TAHUN ANGGARAN 2021;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
 4

KESATU : Membentuk Relawan Desa Aman Covid-19 dengan susunan

keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Relawan Desa Aman Covid-19 sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU mempunyai tugas:
a. melakukan sosialisasi tentang adaptasi kebiasaan baru di
Desa untuk berdisiplin menjalankan protokol kesehatan
yaitu: memakai masker, menjaga jarak, dan cuci tangan;
b. mendata penduduk rentan sakit, seperti orang tua, balita,
serta orang yang memiliki penyakit menahun, penyakit tetap,
dan penyakit kronis lainnya, serta mendata keluarga yang
berhak mendapat manfaat atas berbagai kebijakan terkait
jaring pengamanan sosial dari Pemerintah Pusat maupun
daerah, baik yang telah maupun yang belum menerima; dan
c. melakukan penyemprotan disinfektan jika diperlukan,
menyediakan tempat cuci tangan dan/atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer) di tempat umum.
KETIGA : Segala biaya akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
2021.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .................
pada tanggal ……………….

KEPALA DESA .................,

…………………………….

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Camat .............Kabupaten Ngawi;
2. Sdr. Ketua BPD ................. Kecamatan..................

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA.....

NOMOR :
TANGGAL :
 5

SUSUNAN KEANGGOTAAN
RELAWAN DESA AMAN COVID-19 DESA ....... KECAMATAN ........

NO. JABATAN DALAM TIM NAMA UNSUR

1 2 3 4
1. Ketua Kepala Desa
2. Wakil Ketua Ketua BPD
3. Anggota : a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
dst. (sesuai
permendes 13)
4. Mitra a. Babinkamtibmas
b. Babinsa

KEPALA DESA ...........,

...............