PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KARANGJATI
KANTOR KEPALA DESA SIDOREJO
Alamat : Jalan Raya Sidorejo – Sembung, Kode Pos 63284
Email : sidorejo_karangjati@ngawikab.go.id
Website : http://www.sidorejo.karangjati.ngawi.go.id

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 470 / / 404.316.06/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidorejo, Kecamatan Karangjati, Kabupaten
Ngawi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUPATMIATI
Tempat, tgl lahir : Ngawi, 27-04-1981
NIK : 3521076704810001
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Dengir RT 004 RW 002 Desa Sidorejo, Kecamatan
Karangjati, Kabupaten Ngawi

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sidorejo, Kecamatan Karangjati, Kabupaten Ngawi
dan atas laporan yang bersangkutan telah kehilangan sebuah KTP (Kartu Tanda Penduduk) atas nama
SUPATMIATI. Barang tersebut diketahui HILANG di sekitar rumahnya di Dusun Dengir RT 004 RW
002 Desa Sidorejo, Kecamatan Karangjati Kabupaten Ngawi pada hari Senin tanggal 10 November
2020, Jam 09.00 WIB. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan guna persyaratan
pembuatan Surat Kehilangan dari Polsek Karangjati.
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan harap dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidorejo, 11 Nopember 2020

a.n. Kepala Desa Sidorejo

SUTRISNO, S.Sos

Pemerintah Desa Sidorejo