Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KARANGJATI
DESA SIDOREJO

TURUNAN

SURAT KEMATIAN
No : 474.3/ /404.316.06/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan


dengan sebenarnya bahwa pada :

Nama : YASDI
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Ngemplak RT 02 RW 01,
Desa Sidorejo, Kec. Karangjati,
Kab. Ngawi.

Telah meninggal dunia pada :

Hari : RABU
Tanggal : 7 Agustus 2019
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang


sebenarnya.

Sidorejo, 25 November 2020


a.n. Kepala Desa Sidorejo

SUTRISNO, S.Sos

Anda mungkin juga menyukai