SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA selaku
PEMBERI KUASA

II. Nama : .........................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA selaku
PENERIMA KUASA

Karena PIHAK PERTAMA ada keperluan yang tidak bisa ditinggalkan, maka
untuk pengambilan Sertifikat Tanah atas nama PIHAK PERTAMA saya
kuasakan PIHAK KEDUA------------------------------------------------------------------

PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggungjawab dan

membebaskan BPN dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klim apapun
yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini sebagaimana
dimaksud pada SURAT KUASA ini.------------------------------------------------------

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam kondisi sehat dan atas kesadaran
sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Sidorejo, 09 November 2020

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

............................................ ............................................

Mengetahui,
Kepala Desa Sidorejo

SUPRAPTO, S.Sos