Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KARANGJATI
DESA SIDOREJO

TURUNAN

SURAT KELAHIRAN
No : 474.1/ /404.316.06/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan


bahwa pada :

Hari : RABU
Tanggal : 22-09-1999
Di : Ngawi

Telah lahir seorang anak :

Nama : SEPTIAN TRI UTOMO


Jenis kelamin : Laki-laki
Nama ibu : SUPIYATUN
Alamat : Dsn Dengir RT 03 / RW 02 Desa
Sidorejo, Kec. Karangjati, Kab.
Ngawi
Nama ayah : SARDI

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang


sebenarnya.

Sidorejo, 27 Oktober 2020


an. Kepala Desa Sidorejo

SUTRISNO, S.Sos
NIP.197007162009011004

Anda mungkin juga menyukai