Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN PLANDAAN
DESA SUMBERJO
Jln. Prapatan No. 87 Sumberjo Plandaan Kode Pos 61456

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 400/ /415.61.05/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTI
Jabatan : Kepala Desa Sumberjo
Aamat : Dusun Ngentak Ds. Sumberjo

Menerangkan dengan sebenar - benarnya bahwa calon peserta didik :

Nama : SUPARMAN
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl. lahir : Jombang. 01 Juli 1979
Nomor KK : 3517150802110002
Nomor KTP : 3517150107790028
Pekerjaan : Wisaswasta
Alamat : Dsn. Sambong RT.004 / RW. 002 Desa Sumberjo
Orang tua/wali : MINTO
Telah berdomisili pada alamat berikut sejak tanggal ; 24 September 2019
Sampai dengan saat pendaftaran periode seleksi PPDB dikabupaten jombang terhitung
minimal 1 tahun dengan alamat :

Alamat : Dsn. Sambong RT.004 / RW. 002 Desa Sumberjo

Adapun surat keterangan akan di pergunakanuntuk kelengkapan administrasi


PPDB.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, jika dikemudian
hari diketahui ketidak benaran keterangan tersebut saya bersedia menerima sanksi
hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Sumberjo, 21 Mei 2020


Mengetahui, Ketua RT. 004 /RW 002
Kepala Desa

SAMIJAN
SUTI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


KECAMATAN PLANDAAN
DESA SUMBERJO
Jln. Prapatan No. 87 Sumberjo Plandaan Kode Pos 61456

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 400/ /415.61.05/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTI
Jabatan : Kepala Desa Sumberjo
Aamat : Dusun Ngentak Ds. Sumberjo

Menerangkan dengan sebenar - benarnya bahwa calon peserta didik :

Nama : SUPARMAN
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl. lahir : Nganjuk, 01 Oktober 1991
Nomor KK : 3517152211180005
Nomor KTP : 3506200110910006
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn. Sambong RT.007 / RW. 002 Desa Sumberjo
Orang tua/wali : WADJI
Telah berdomisili pada alamat berikut sejak tanggal ; 12 Juli 2019 Sampai
dengan saat pendaftaran periode seleksi PPDB dikabupaten jombang terhitung minimal
1 tahun dengan alamat :

Alamat : Dsn. Sambong RT.007 / RW. 002 Desa Sumberjo

Adapun surat keterangan akan di pergunakanuntuk kelengkapan administrasi


PPDB.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, jika dikemudian
hari diketahui ketidak benaran keterangan tersebut saya bersedia menerima sanksi
hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Sumberjo, 21 Mei 2020


Mengetahui, Ketua RT. 007 /RW 002
Kepala Desa

MINTO
SUTI

Anda mungkin juga menyukai