DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO
Jl. Sumberjambe - Dawuhanmangli - Sukowono - Jember, Kode Pos 68194
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 141 / / 29.2011 / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Sukowono Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : M IBNU WAHYUDI

Tempat Tanggal Lahir : Jember, 14 – 07 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penddidikan : SMA Nurul Jadid Paiton Probolinggo
Kelas/Jurusan : XII / IPA 5
Alamat : Dusun Krajan RT 01 RW 001 Desa Dawuhanmangli
Kecamatan Sukowono Kabupaten Jember
Orang tersebut diatas adalah benar-benar sebagai warga Desa kami, dan berdomisili
sesuai dengan keterangan diatas. Surat keterangan ini diberikan karena Orang tersebut
diatas tidak dapat kembali ke PP. NURUL JADID Paiton Probolinggo sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan oleh pengurus PONDOK PESANTEREN NURUL JADID
karena ada kepentingan keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, mohon dapatnya
digunakan sebagaimana mestinya.
Dawuhanmangli, 16 Agustus 2013

Kepala Desa
RUDIK ZAINUDDIN, SE
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO
SURAT KETERANGAN
No. 140/ /21.2011/VII/2013

Sukowono Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur , menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir : Jember,
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda /Duda
Pekerjaan :
Alamat Asal : Dusun Krajan RT 0 RW 00
Desa Dawuhanmangli Kec. Sukowono Kab. Jember
No. KTP :
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa kami, dan berdomisili
sesuai dengan alamat tersebut diatas dan benar-benar sebagai pemegang Kartu Tanda
Pendududuk dan pemegang Kartu BLSM orang tersebut diatas adalah satu orang dan mempunyai
dua nama yang berbeda atas nama:
No DI KTP / KARTU KK DI KARTU BLSM
1. Nama : Nama :
2. Tgl Lahir : Tgl Lahir :
3. Alamat : Alamat :
4.
Demikian surat keterangan ini dibuat, mohon dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Dawuhanmangli, 10 Juli 2013

Camat Sukowono Kepala Desa
SUTIYOSO, SH. RUDIK ZAINUDDIN

Pembina
NIP 197210051998031014
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO
Jl. Sumber Jambe Desa Dawuhanmangli Kec. Sukowono Kab. Jember Kode Pos 68194

No. 141 / / 29.2011 / XI / 2016

Nama Lengkap : SAIFUL BAHRI

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik : 3509290209990002
Orang tersebut diatas adalah benar-benar sebagai warga desa kami, dan berdomisili
sesuai dengan keterangan diatas. Surat keterangan ini diberikan karena yang tersebut diatas
masih belum cukup umur untuk mendapatkan e - KTP.
Dawuhanmangli , 07 November 2016
Mengetahui,
Mengetahui
Kepala Desa Dawuhanmangli
Camat Sukowono
SUTIYOSO.SH RUDIK ZAINUDDIN, SE

NIP.19721005 199803 1014
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / / 29.2011 / II / 2017

Nama Lengkap : HARTATIK

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 3509291206970002
sesuai dengan keterangan diatas. Surat keterangan ini diberikan karena e-KTP yang asli
masih dalam proses di Dispenduk Capil Jember.
Dawuhanmangli 21 Pebruari 2017
Mengetahui
Camat Sukowono Kepala Desa Dawuhanmangli
SUMANTO.SH, Msi RUDIK ZAINUDDIN, SE

Pembina TK l
NIP.195908011981031022
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO
SURAT KETERANGAN
No. 141 / / 29.2011 / I / 2016

Nama Lengkap : ABDUL HAMID

Agama : Islam
Orang tersebut diatas adalah sudah tidak berdomisili dan tidak tercatat dalam register
penduduk di Desa kami.
Dawuhanmangli , 25 Januari 2016
Mengetahui Mengetahui,
Camat Sukowono Kepala Desa Dawuhanmangli
SUTIYOSO.SH RUDIK ZAINUDDIN, SE

NIP.19721005 199803 1014
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141/ /29.2011/VIII/2015

Nama Lengkap : ALIYA FIRDAUSI NUZULA

Tempat Tanggal Lahir : Jember, 26 Oktober 1999
Agama : Islam
Status : Belum Kawin / Kawin / Janda /Duda
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 3509292610990001
Alamat : Dusun Krajan RT 001 RW 00 1 Desa Dawuhan mangl
sesuai dengan keterangan diatas. Surat keterangan ini diberikan karena yang bersangkutan
masih belum berhak untuk memproses KTP yang asli. Dan surat keterangan dipergunakan
untuk Buka Rekening di Bank Rakyat Indonesia Tbk.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Dawuhanmangli, 06 Agustus 2015
Mengetahui,
Yang Bersangkutan Kepala Desa Dawuhanmangli
ALIYA FIRDAUSI NUZULA RUDIK ZAINUDDIN, SE

DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / / 29.2011 / IX / 2016

Nama Organisasi : HIMPAUDI CABANG SUKOWONO

Alamat Sekretariat : Jalan Sumber Jambe Dusun Krajan RT 001 RW 001 Desa
Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono Kabupaten Jember.
Organisasi tersebut diatas adalah benar-benar berada desa kami, dan berdomisili
sesuai dengan keterangan diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Dawuhanmangli, 13 September 2016
RUDIK ZAINUDDIN, SE
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / / 29.2011 / VI / 2016

Nama Organisasi : KANTOR PAC ( Pengurus Anak Cabang ) PARTAI IDAMAN Kecamatan
Sukowono Kabupaten Jember
Alamat : Dusun Krajan RT 002 RW 001 Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember.
Organisasi tersebut diatas adalah benar-benar berada desa kami, dan berdomisili
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Dawuhanmangli, 06 Juni 2016
RUDIK ZAINUDDIN, SE
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO
SURAT KETERANGAN
No. 141 / / 29.2011 / XI /2015

Nama Lengkap : SAMSUL

Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani / Pekebuna
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Sumber Wadung RT 00 RW 006
Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember
Surat keterangan ini dibuat sebagai Syarat Pengajuan penurunan daya listrik dari
1300 Wat ke 450 Wat di karenakan orang tersebut tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapatnya
Dawuhanmangli, 29 Nopember 2015

Kepala Desa
RUDIK ZAINUDDIN, SE
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / / 29.2011 / X / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : RUDIK ZAINUDDIN, SE
Jabatan : Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan
Menerangkan dengan sebenar – sebenarnya bahwa lembaga / kelompok

tersebut dibawah ini adalah :
Nama : KELOMPOK TANI TERNAK

Alamat : Jl Sumber jambe Dusun krajan RT 002 RW 001
Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember
Benar – benar Kelompok Tani Ternak tersebut berada di Wilayah Desa

Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono Kabupaten Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dawuhanmangli , 10 Oktober 2016
Mengetahui,
RUDIK ZAINUDDIN, SE
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / / 29.2011 / IX / 2016

Nama Lengkap : SUPRIYATIN

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 3509294409080002
`sesuai dengan keterangan diatas. Surat keterangan ini diberikan sebagai salah satu
persyaratan pembuatan KK dan KTP di Dispenduk Capil Jember.
Dawuhanmangli , 06 September 2015
Mengetahui,
RUDIK ZAINUDDIN, SE
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO
SURAT KETERANGAN
No. 141 / / 29.2011 / XI / 2016

Nama Lengkap : ABD. HAPI

Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3509291707590002
Orang tersebut diatas adalah benar-benar:

a. Pendudk Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono Kabupaten Jember.
b. Menerangkan bahwa perkumpulan jaringan Radio Komunitas PERMATA JAYA FM
benar-benar berada dialamat tersebut diatas, dan susunan sebagai berikut:
Ketua : IMAM BASORI
Sekretaris : CHOERUL LAELY
Bendahara : MAISAROH
Pengawas : ARMASIN
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, mohon
dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
Dawuhanmangli , 11 November 2016
RUDIK ZAINUDDIN, SE
DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO
SURAT KETERANGAN
No. 141 / / 29.2011 / X / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : RUDIK ZAINUDDIN, SE
Jabatan : Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan
Menerangkan dengan sebenar – sebenarnya bahwa penyambungan dan

pemasangan aliran Listrik baru yang ada di Desa Dawuhanmangli Kecamatan
Sukowono Kabupaten Jember akan di pergunakan untuk (PJUD) Penerangan Jalan
Umum Desa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dawuhanmangli , 19 Oktober 2016
Mengetahui,
RUDIK ZAINUDDIN, SE

DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / 578 / 29.2011 / XI / 2017

Nama Lengkap : DUPRI

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipi (PNS)l
Alamat : Dusun Sumber Wadung RT 02 RW 003
Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono Kab Jember
sesuai dengan keterangan diatas. Surat keterangan ini diberikan karena Orang tersebut
diatas adanya ketidak samaan pencatatan tanggal lahir di e-KTP dan KK.

a.n Kepala Desa Dawuhanmangli
Sekretaris Desa
TANWIRUL HAYATUDIN

DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / 582 / 29.2011 / XI / 2017

Nama Lengkap : ASRI SURYATI bin P. SUHAR

Tempat / Tgl Lahir : Jember,01 - 07 - 1970
NIK : 3509294107700240
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT.002 RW.002
Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono Kabupaten
Jember

TANWIRUL HAYATUDIN

DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / 585 / 29.2011 / XI / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : AS’AD
Tempat / Tgl Lahir : Jember,02 – 07- 1961
NIK : 35092910207610004
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Tukang Las/Pandi Besi

Alamat : Dusun Krajan RT.004 RW.004 Desa Dawuhanmangli

Sekretaris Desa
TANWIRUL HAYATUDIN

DESA DAWUHANMANGLI
KECAMATAN SUKOWONO

No. 141 / 586 / 29.2011 / XI / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : HOSNA
Tempat / Tgl Lahir : Jember,12 – 11- 1969
NIK : 3509296211690001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Krajan RT.004 RW.004 Desa Dawuhanmangli

Sekretaris Desa
TANWIRUL HAYATUDIN

DOMISILI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOMISILI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : M IBNU WAHYUDI

Dawuhanmangli, 16 Agustus 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

No DI KTP / KARTU KK DI KARTU BLSM

2. Tgl Lahir : Tgl Lahir :

Mengetahui Dawuhanmangli, 10 Juli 2013

SUTIYOSO, SH. RUDIK ZAINUDDIN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : SAIFUL BAHRI

Dawuhanmangli , 07 November 2016

SUTIYOSO.SH RUDIK ZAINUDDIN, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : HARTATIK

Dawuhanmangli 21 Pebruari 2017

SUMANTO.SH, Msi RUDIK ZAINUDDIN, SE

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : ABDUL HAMID

Dawuhanmangli , 25 Januari 2016

SUTIYOSO.SH RUDIK ZAINUDDIN, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : ALIYA FIRDAUSI NUZULA

Dawuhanmangli, 06 Agustus 2015

ALIYA FIRDAUSI NUZULA RUDIK ZAINUDDIN, SE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Organisasi : HIMPAUDI CABANG SUKOWONO

Dawuhanmangli, 13 September 2016

Kepala Desa Dawuhanmangli

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Dawuhanmangli, 06 Juni 2016

Kepala Desa Dawuhanmangli

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : SAMSUL

Dawuhanmangli, 29 Nopember 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menerangkan dengan sebenar – sebenarnya bahwa lembaga / kelompok

Nama : KELOMPOK TANI TERNAK

Benar – benar Kelompok Tani Ternak tersebut berada di Wilayah Desa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Dawuhanmangli , 10 Oktober 2016

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : SUPRIYATIN

Dawuhanmangli , 06 September 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan

Nama Lengkap : ABD. HAPI

Orang tersebut diatas adalah benar-benar:

Dawuhanmangli , 11 November 2016

Kepala Desa Dawuhanmangli

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menerangkan dengan sebenar – sebenarnya bahwa penyambungan dan

Dawuhanmangli , 19 Oktober 2016

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dawuhanmangli Kecamatan