PEMERINTAH KOTA CILEGON

KECAMATAN CIBEBER
KELURAHAN KALITIMBANG
Jl. Cibeber No. 2 Kalitimbang Telp. (0254) 376 118 Kode Pos 42424
KALITIMBANG - CIBEBER

Nomor : 081/Ds-30/SKD/II/2023
Lampiran :-
Perihal :-

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 003, RW. 002 Link. Kerotek Kelurahan Kalitimbang
Kecamatan Cibeber Kota Cilegon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUBAHI
Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 02-04-1973
Jenis Kelamin : Islam
NIK : 3603180204730006
Bangsa/ Agama : Indonesia/ Laki-laki
Alamat : Kp. Talaga RT/RW : 006/001
Ds. Talaga, Kec. Cikupa Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas tercatat sebagai penduduk di Kelurahan kami, dan pada ini bertempat tinggal pada
Alamat tersebut di atas.

Surat keterangan berdomisili ini berlaku :

Tanggal 14 Februari 2023 sampai dengan tanggal 14 April 2023

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Kalitimbang, 14 Februari 2023

a.n Kelurahan Kalitimbang

KELU
KALIT RAHAN
IMBA
NG

ERI SOBARI
NIP. 19601123 1986031 1 008